Oftalmopediatra: a consulta da criança é diferente?

O oftalmopediatra, antes de tudo, é um oftalmologista com visão geral das doenças oculares. A forma de se realizar os exames oftalmológicos é que varia conforme a idade do paciente.

A consulta da criança deve ser rápida e objetiva, mas sempre que possível a criança é chamada a participar das “brincadeiras” durante os exames oftalmológicos. Nem sempre se consegue fazer um exame completo na primeira consulta, mas é importante estabelecer uma relação de confiança com a criança. Mostrar que a “luz” não dói no dedo da mão antes de colocá-la no olho da criança e principalmente não forçá-la a realizar nenhum exame, são os primeiros passos para se examinar uma criança.

Qual a melhor idade para fazer a primeira consulta da criança? A criança precisa estar alfabetizada para ser examinada?

Baseando-se no desenvolvimento visual e crescimento do olho recomendo o primeiro exame oftalmológico com 12 meses de vida e sua repetição a cada 1 ou 2 anos para prevenção da ambliopia.

Exame oftalmológico especializado ainda no berçário é recomendável em recém-nascido prematuro de muito baixo peso (peso ao nascer menor que 1500g e/ ou idade gestacional ao nascer menor que 32 semanas), recém nascido com suspeita de infecção congênita, trauma de parto, Reflexo Vermelho ausente ou suspeito, suspeita de glaucoma congênito entre outras.
Vale a pena lembrar, que o exame externo da face e a pesquisa do Reflexo Vermelho é obrigatória por lei em todo o estado de São Paulo e deve ser realizada pelo pediatra em todo recém nascido antes de sua alta da maternidade. O exame incorporado ao exame do recém nascido permitirá o diagnóstico precoce de patologias como a catarata congênita e o glaucoma congênito que tratados antes do período crítico (primeiros 3 meses de vida) têm resultados muito melhores.

Um exame ao redor dos 3 anos é importante para afastar pequenos estrabismos ou anisometropia. Anisometropia é a condição em que o grau de óculos é muito diferente em cada olho. O olho que tiver maior grau, se não corrigido com lentes, transmitirá ao cérebro uma imagem menos nítida e o desenvolvimento da visão deste olho estará comprometida mesmo não apresentando nenhuma doença. A visão que a criança tiver aos 9 –10 anos, levará para o resto de sua vida, pouco adiantando a oclusão do olho “preguiçoso” após esta idade.   

O exame oftalmológico é objetivo. Não é necessário que a criança fale ou leia para se saber o quanto ela enxerga. Calculamos o grau de óculos independente da informação da criança através de auto-refratores computadorizados ou com lentes soltas como nossos avós realizavam a refração.  

Nos primeiros meses de vida observamos a reação da criança frente à oclusão dos olhos e seu interesse em seguir objetos. Nos casos em que se quer “medir a visão” ou confirmar algum déficit visual, podemos lançar mão de testes como o Teller ou testes eletrofisiológicos. Para crianças maiores usamos os optotipos de figuras conhecidas ou o “E “, que a criança mimetiza com os dedos da mão, para qual lado os “dedinhos da letra” estão abertos.

O recém nascido que nasceu de termo também deve ser examinado?

Devemos examinar os recém nascidos que:

  1. As mães tiveram infecções como a rubéola, toxoplasmose, AIDS e citomegalovirose na gravidez.  
  2. Sofreram trauma de parto.
  3. Apresentem olhos vermelhos e ou com secreção purulenta.
  4. Apresentem “pupila branca”.
  5. Olhos grandes.
  6. Olhos que apresentem as córneas opacas.
  7. Olhos com lacrimejamento constante.
  8. Apresentem fotofobia.
  9. Parentes de crianças que tiveram retinoblastoma (tumor das células da retina que pode ter transmissão genética).

O que faz suspeitar que a criança não enxerga bem?

Quando a criança:

  1. Queixa-se de cefaléia aos esforços visuais.
  2. Apresentar desinteresse por leitura ou ser dispersiva.  
  3. Aproximar-se dos livros ou da TV.
  4. Apresentar lacrimejamento, apertar ou arregalar os olhos para ver melhor.
  5. Apresentar “olho torto” ou estrabismo.
  6. Apresentar os olhos e ou bordos das pálpebras constantemente vermelhos.
  7. Apresentar “caspas” nos cílios.
  8. Não enxergar o que se esperaria que enxergasse (ver um  objeto distante).

Quantas crianças hoje sofrem no Brasil de problemas oculares? Quais são os problemas mais freqüentes em crianças?

O Programa da Organização Mundial de Saúde: “Visão 2020 eliminação da cegueira evitávelestima que no Brasil existam 32.000 crianças cegas. Toxoplasmose congênita, catarata congênita, glaucoma congênito, retinopatia da prematuridade e erros refrativos não corrigidos são as principais causas de cegueira e baixa acuidade visual evitável na criança. Todas com exceção da toxoplasmose fazem parte do programa da OMS.

A partir de que idade devemos corrigir ou tratar doenças oculares?

Catarata congênita total e bilateral deve ser tratada no segundo mês de vida, o glaucoma congênito deve tratado assim que detectado e em alguns casos ainda na gravidez. O acompanhamento pré-natal é imprescindível, principalmente em mulheres que apresentem toxoplasmose ou rubéola durante a gravidez. As mulheres muitas vezes protelam a maternidade e com idade avançada têm mais chances de ter filhos com problemas genéticos, e conseqüentemente, problemas oculares.


Quando deve começar a prevenção dos problemas oftalmológicos e quais os exames que não podem passar da rotina médica infantil?

Sabemos que a criança apresenta 3 fases críticas no seu desenvolvimento visual:

  1. Até os 3 meses de vida (Vale a pena salientar a importância da Pesquisa do Reflexo Vermelho que permite diagnosticar catarata e glaucoma congênitos além de outras doenças que se tratadas antes dos 3 meses de vida permitem um melhor resultado visual).
  2. Até os 2-3 anos a criança atinge a visão do adulto se nada impedir seu desenvolvimento visual.
  3. Até os 7-9 anos ainda é possível tratar a ambliopia ou olho preguiçoso.

Não há um consenso quando a criança deve ser avaliada. Recomendo o exame da criança no berçário (RV realizado pelo pediatra e pelo oftalmologista em prematuros, quando a mãe teve infecção congênita etc), entre 6 e 12 meses e, a seguir, anualmente até os 4 anos e, a seguir, a cada 1 ou 2 anos.
Desta forma o pediatra é fundamental no encaminhamento das crianças para o exame oftalmológico preventivo. A mídia muito pode ajudar neste sentido e várias vezes as telenovelas prestaram um bom serviço, programas de TV, jornais e revistas também têm participado nesta divulgação.
Nos casos de emergência ou queixas como cefaléia, dispersão, olhos vermelhos, pupila branca, estrabismo, etc a criança deve ser examinada imediatamente.

Relatora: Dra. Rosa Maria Graziano
Presidente do Departamento de Oftalmologia da Sociedade de Pediatria de São Paulo – gestão 2007-2009; Doutora em Oftalmologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Médica Assistente do Departamento de Oftalmologia e Berçário Anexo à Maternidade do Hospital das Clínicas da FMUSP, São Paulo, SP.
Texto enviado para divulgação em 25/05/2009.