Sífilis Congênita: prevenção, tratamento e seguimento

Lilian dos Santos Rodrigues Sadeck
Vice-Presidente da SPSP, Presidente do Departamento Científico de Neonatologia da SPSP e Diretora de Cursos, Eventos e Promoções da SBP
Texto divulgado em 22/09/2016

A sífilis congênita continua sendo um dos grandes desafios para as políticas públicas de saúde, apesar das estratégias de prevenção bem definidas e a disponibilidade de tratamento.

A sífilis congênita resulta da disseminação hematogênica do Treponema pallidum da gestante infectada não tratada ou inadequadamente tratada para o feto, via transplacentária. Fatores epidemiológicos associados com alto risco para exposição da gestante à sífilis são: pré-natal ausente ou inadequado, gestante adolescente, uso de drogas ilícitas, parceiros sexuais múltiplos, história de doença transmitida sexualmente na gestante ou parceiro sexual e baixo nível socioeconômico e cultural. A transmissão pode ocorrer em qualquer fase da gestação ou estágio clínico da doença materna sendo que, a probabilidade de sua ocorrência vai variar, principalmente, com o tempo de exposição do feto e do estágio clínico da doença materna. Assim, quanto mais recente a infecção materna não tratada, tanto maior o risco, variando as taxas de 60% a 100% na sífilis primária ou secundária, reduzindo para cerca de 30%, nas fases de latência (precoce ou tardia).

As estratégias de prevenção da sífilis congênita estão no quadro 1.

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Diagnóstico de sífilis durante a gestação

O diagnóstico de sífilis na gestante deve ser feito através do Veneral Diseases Research Laboratory (VRDL) ou do Rapid Plasm Reagin (RPR), que são testes utilizados para triagem diagnóstica por apresentarem elevada sensibilidade (VDRL: 78 a 100% e RPR: 86 a 100%). Estes testes permitem o monitoramento da infecção através da titulação dos anticorpos. O teste é positivo a partir de títulos de 1:1. A sensibilidade diminui nos estágios precoces da doença, quando ainda não há resposta sorológica e nas fases tardias (latente tardia e terciária), quando os títulos estão caindo, chegando a negativar em 33% dos indivíduos, mesmo sem tratamento.

Com o tratamento, os títulos apresentam queda exponencial, tendendo a negativação em até dois anos. Títulos persistentemente positivos, mesmo após tratamento adequado, podem significar infecção persistente ou re-exposição. Lembrar que, o VDRL e o RPR, podem apresentar resultados falso-positivos em doenças como lupus, artrite reumatóide, hanseníase entre outras ou falso-negativos devido ao excesso de anticorpos em soro não diluído (efeito prozona).

Os testes para detecção dos anticorpos treponêmicos, aglutinação passiva (TPHA), imunofluorescência indireta (FTA-Abs) e ensaio imunoenzimático (ELISA) que apresentam sensibilidade de: TPHA-79% a 100%; FTA-Abs- 84% a 100%; ELISA 82% a 100%. O ideal é que sejam realizados para confirmação de infecção treponêmica em toda gestante com teste não-treponêmico positivo, pois são altamente específicos (TPHA 98% a 100%; FTA-Abs 94% a 100%; ELISA 97% a 100%). Não são úteis para o controle de tratamento, pois podem se manter reativos por anos ou até para toda a vida, apesar de ter sido tratado adequadamente.
Atualmente está disponível o Teste rápido para sífilis, que é um exame treponêmico, prático, de fácil execução, utilizando-se sangue total, colhido de punção digital ou venosa, e com obtenção de resultado em 10 a 15 minutos.

Tratamento da gestante com sífilis

É considerado tratamento materno ADEQUADO todo tratamento completo, adequado ao estágio da doença (tabela 1), feito com penicilina e finalizado pelo menos 30 dias antes do parto, tendo sido o parceiro tratado concomitantemente.
É considerado tratamento INADEQUADO para sífilis materna quando:
• é realizado com outro medicamento que não a penicilina;
• é incompleto para o estágio da doença, mesmo tendo sido feito com penicilina;
• o início ou a finalização do tratamento ocorreu nos 30 dias anteriores ao parto;
• existe ausência de queda ou elevação dos títulos do VDRL após tratamento adequado;
• o parceiro não foi tratado, tratado inadequadamente ou não se tem a informação disponível sobre o seu tratamento.

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Abordagem do Recém-Nascido

Realizar VDRL, em amostra de sangue periférico, de todos os RN cujas mães apresentaram VDRL reagente na gestação, no parto ou na suspeita clínica de sífilis. O sangue de cordão umbilical não deve ser utilizado pelo risco de falso-positivo e falso-negativo.

O significado da positividade do teste no soro do RN é limitado, na medida em que pode ocorrer transferência passiva dos anticorpos IgG maternos. O título do RN deve ser comparado com o da mãe, colhido no momento do parto, e será considerado positivo quando o título da criança for superior a 4 vezes o título materno. Porém, o teste pode resultar negativo se a mãe foi recentemente infectada ou, ainda se a mãe foi tratada na gestação e os títulos estão caindo.

Portanto, o diagnóstico definitivo de sífilis congênita requer a avaliação da história clínico-epidemiológica da mãe, (incluindo a adequação, ou não, do tratamento específico) e de exames laboratoriais e de imagem para classificação final do caso e instituição da antibioticoterapia.

Conforme algoritmo abaixo (Figura1) deve-se solicitar, além do VDRL, hemograma, Líquido Cefalorraquidiano (LCR) e radiografia de ossos longos.

As alterações do LCR encontradas em recém-nascidos com neurossífilis são: celularidade > 25 leucócitos/mm3, proteínas > 150mg/dl em RN de termo e > 170mg/dl em RN pré-termo e/ou VDRL reagente.

As alterações radiológicas mais freqüentes são: osteocondrite, periostite (evidentes respectivamente com 5 e 16 semanas após aquisição da infecção fetal) e osteomielite.

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Seguimento do RN tratado:

• Consultas mensais até o 6º mês e bimensais do 6º ao 12º mês de vida e semestral até 24º mês.
• Realizar VDRL sérico, com titulação, com 1, 3, 6, 12, 18 e 24 meses de idade ou interrompendo com 2 VDRL consecutivos negativos.
• Realizar o TPHA ou FTA-Abs após os 18 meses de idade para confirmação do caso.
• Recomenda-se o acompanhamento oftalmológico, neurológico e audiológico semestral por 2 anos.
• Se os títulos do VDRL estiverem caindo nos primeiros 3 meses e negativarem entre 6 a 18 meses de vida, a criança foi tratada de maneira correta.
• Diante da elevação do título sorológico ou da sua não negativação até os 18 meses, re-investigar a criança e proceder ao retratamento.
• Nos casos de LCR inicialmente alterado, a criança deve ser submetida à coleta de LCR a cada 6 meses, até sua normalização bioquímica, citológica e sorológica. Espera-se que o VDRL no LCR negative por volta dos 6 meses de idade e que o quimiocitológico normalize em 2 anos.
• Alterações liquóricas persistentes indicam necessidade de reavaliação clinico-laboratorial completa e retratamento.

As crianças tratadas de forma inadequada, na dose e/ou tempo preconizado, devem ser convocadas para reavaliação clínico-laboratorial e reiniciado o tratamento, de acordo com os esquemas anteriormente descritos (quadro 2).

Referências:

1. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases – Treatment Guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep 2015;64(RR-3):45-49. Disponível em: http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr6403.pdf

2. Kolmann TR & Dobson SRM. Syphilis. In: Infectious diseases of the fetus and newborn infant. Remington and Klein’s infectious diseases of the fetus and newborn infant. Christopher B. Wilson, Victor Nizet, Yvonne A. Maldonado, Jack S. Remington, Jerome O. Klein (eds). 8th edition. Philadelphia: Saunders; 2016, pg 512-543.

3. SES-SP – Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Coordenadoria de Controle de Doenças. Centro de Referência e Treinamento DST/Aids. Programa Estadual de DST/Aids de São Paulo. Guia de bolso para manejo da sífilis em gestantes e sífilis congênita. 2.ed. São Paulo: Secretaria de Estado da Saúde. 2016. 112p. [acesso em 07 set 2016]. Disponível em http://www.saude.sp.gov.br/resources/crt/publicacoes/outras-publicacoes/guiadebolsodasifilis-2edicao2016.pdf?attach=true. ISBN 978-85-99792-28-5.

Veja também: Panorama da sífilis congênita no estado de São Paulo