Coronavírus e recém-nascido: O que se sabe até o momento?

SPSP – Sociedade de Pediatria de São Paulo
Texto divulgado em 24/03/2020

Departamento Científico de Neonatologia da Sociedade de Pediatria de São Paulo

Veja mais: Recomendações para cuidados e assistência ao recém-nascido com suspeita ou diagnóstico de COVID-19

Veja atualização: Coronavírus e Recém-nascido: o que se sabe até o momento? – 30/03/2020

Introdução

O surgimento de um novo coronavírus denominado SARS-CoV-2, altamente transmissível, e a pneumonia potencialmente fatal por ele provocada são elementos que fazem desse agente e sua disseminação um problema de saúde pública. Em 11 de fevereiro de 2020 a Organização Mundial da Saúde (OMS) definiu a terminologia oficial para a doença causada por este vírus como “Coronavírus Disease-2019” (COVID-19) e, em 11 de março de 2020, classificou essa nova infecção como uma pandemia, em função do rápido crescimento mundial do número de casos.1-3

Gestantes e recém-nascidos são considerados grupos de maior atenção em situações epidêmicas virais. Epidemias anteriores por outras infecções virais, como a Severe Acute Respiratory Syndrome desencadeada por outro coronavírus (SARS) e a causada por H1N1, resultaram em pior prognóstico obstétrico, com aumento da morbimortalidade materna.4,5 Com a pandemia, da COVID-19, está havendo rápido aumento no conhecimento de aspectos genéticos, virológicos, epidemiológicos e clínicos da doença, mas uma questão ainda permanece incerta: pode haver transmissão vertical do SARS-CoV-2?

 

O que sabemos até agora?

Agente etiológico

Os coronavírus fazem parte de uma família de RNA vírus, assim denominados por sua aparência microscópica semelhante a uma coroa. Apresentam tropismo pelo sistema respiratório e gastrintestinal, causando insuficiência respiratória de gravidade variável.

Epidemias por outros coronavírus já foram observadas na China em 2002 causada pelo Severe Acute Respiratory Syndrome – Coronavírus (SARS-CoV-8) e no Oriente Médio, em 2012, causada pelo Middle East Respiratory Syndrome – Coronavírus (MERS-CoV), ambas de origem zoonótica e associadas a quadros graves de insuficiência respiratória, com alta letalidade.5-7

O SARS-CoV-2, agente da atual pandemia, é o sétimo coronavírus a ser descrito como causador de doenças em seres humanos. Ele compartilha 79,5% de sua sequência genética com o SARS-CoV e tem 96,2% de homologia com um coronavírus de morcegos e 99% com o coronavírus do pangolim.8 Segundo o Centro de Controle e Prevenção de Doenças da China, o SARS-CoV-2 é o resultado de recombinações virais que permitiram ao agente sair do ciclo animal-animal e infectar seres humanos, caracterizando uma zoonose que, hipoteticamente, tem o morcego como o hospedeiro primário, ainda que não se saiba qual foi a espécie intermediária entre os morcegos e os humanos.9 No entanto, a transmissibilidade entre humanos é alta, o que confere a característica epidêmica da infecção.5,8,10

 

Transmissão

Segundo os dados científicos reunidos até o momento, o período de incubação do SARS-CoV-2 para a infecção entre humanos é de aproximadamente 5 dias, com variação de 2 a 14 dias. A principal forma de transmissão ocorre por gotículas de secreção respiratória, veiculadas de forma direta pela fala, tosse, espirro ou indireta pelo contato com superfícies contaminadas. A distância considerada como de risco para a contaminação por este vírus parece estar entre 1 e 2 metros. Com relação ao contato com superfícies contaminadas, o vírus pode permanecer viável em plástico, estruturas metálicas, vidro e madeiras por período variável, sendo tal viabilidade maior nas primeiras 72 horas após a contaminação do local.11-13

 

Transmissão materno-fetal do SARS-Cov-2

A transmissão intrauterina é a complicação mais grave das infecções virais que ocorrem na gestação. A transmissão materno-fetal das doenças virais geralmente ocorre por via hematogênica, na qual o vírus que circula na corrente sanguínea materna penetra na placenta e atinge as vilosidades coriônicas e os vasos sanguíneos fetais, atingindo o feto. Tal mecanismo não foi demonstrado nos dois outros coronavírus patogênicos, SARS-CoV e MERS-CoV, embora as infecções causadas por esses outros dois vírus resultaram em pneumonias graves, mortes maternas e perdas fetais precoces.14,15

Quanto ao SARS-CoV-2, agente da atual epidemia, os dados relatados até o momento não sugerem que as gestantes tenham maior risco de doenças graves do que as não gestantes, apesar do pouco conhecimento do quadro clínico e de complicações da COVID-19 especificamente nessa população. Isso é sugerido por uma série de casos com um total de 147 gestantes infectadas com SARS-CoV-2 na China, das quais 8% desenvolveram doenças graves e 1% doenças críticas, mas esse estudo não avaliou a transmissão vertical e o prognóstico neonatal.16

Quanto à transmissão vertical da COVID-19, os poucos dados existentes também sugerem não haver transmissão vertical durante a gestação.17 Em uma série de casos de 38 gestantes com COVID-19, das quais 37 com RT-PCR positivo para SARS-CoV-2, não foram observadas pneumonias graves nem mortes maternas. Embora essas gestantes apresentassem comorbidades, algumas delas de etiologia obstétrica como hipertensão, pré-eclâmpsia, diabetes, atonia uterina, essas intercorrências gravídicas não parecem ter modificado o risco de morte por SARS-CoV-2 nem se comportaram como fatores de risco para transmissão do vírus para o feto. A idade gestacional de 22 mães dessa coorte no início da COVID-19 variou entre 30 e 40 semanas e, pelo menos nessa faixa de idade gestacional, não pareceu se associar a risco aumentado de transmissão materno-fetal do SARS-CoV-2, agente da COVID-19. Entre os 30 recém-nascidos de mães com testes positivos, não houve nenhum neonato com RT-PCR positivo para SARS-CoV 2, semelhante ao que ocorreu em experiências passadas com outros coronavírus (SARS e MERS) em gestantes.18 Outra série de casos de nove mulheres grávidas com pneumonia por SARS-CoV-2 comprovada no terceiro trimestre em Wuhan, China, não mostrou evidência de transmissão vertical para os recém-nascidos e, de maneira importante, a busca do vírus em líquido amniótico, sangue do cordão umbilical e orofaringe dos recém-nascidos, além do leite materno, mostrou resultado negativo para SARS-CoV-2 em todo o material coletado.  Portanto, de acordo com a pequena quantidade de dados existentes, tanto a transmissão vertical da mãe ao recém-nascido, quanto pelo leite materno parecem improváveis.10

Vale lembrar ainda que, no início da epidemia foram relatados dois casos de SARS-CoV-2 em recém-nascidos. Um deles, diagnosticado com 17 dias de vida e com histórico de contato próximo com casos confirmados de COVID-19 (mãe e babá) e outro com 36 horas de vida positivo para SARS-CoV-2 em swab de orofaringe. Em ambos os casos, não houve evidência direta de transmissão vertical e, como a testagem viral foi tardia, não foi realizada pesquisa do vírus diretamente no líquido amniótico, no cordão umbilical ou placenta para confirmar se a infecção foi adquirida intraútero ou por contato com os cuidadores após o nascimento. Assim, nesses casos, a infecção neonatal pós-parto, adquirida por contacto infectado, não pode ser descartada.14,15

Dessa maneira, a preocupação no período neonatal, com os dados existentes até o momento, é a aquisição de infecção pós-natal pelo recém-nascido por contato com portadores do SARS-CoV-2.

 

Quadro Clínico

O quadro clínico da infecção pós-natal por SARS-CoV-2 no período neonatal, principalmente em prematuros, parece ser inespecífico. Como em outras infecções virais, adquiridas após o nascimento, é necessário monitorizar os sinais vitais e principalmente sintomas respiratórios e gastrointestinais do paciente. Os sintomas podem incluir instabilidade térmica, taquicardia, taquipneia, desconforto respiratório, tosse, apneia, distensão abdominal, dificuldade na progressão da dieta, letargia, vômitos, entre outros. Ainda não se sabe se os recém-nascidos com SARS-CoV-2 apresentam risco aumentado de complicações graves, o que seria de esperar tendo em vista a imaturidade imunológica do recém-nascido, especialmente os prematuros. No entanto, por enquanto, os poucos casos descritos no período neonatal na China e Itália não apresentaram quadros graves.10,12,15,19,20

 

Quadro laboratorial

Diante da presença de sintomas sugestivos de infecção, os exames laboratoriais também são inespecíficos. O hemograma precoce pode ser normal ou apresentar leucopenia com linfopenia e/ou plaquetopenia. Outras alterações podem ser encontradas como elevação de CPK, fosfatase alcalina (FA), transaminases (TGO e TGP) e DHL. Não há relatos na literatura do comportamento desses exames de maneira específica no período neonatal. Assim, diante da suspeita diagnóstica da infecção, o pedido de exames subsidiários deve ser individualizado.10,18

 

Exames de imagem

Em relação a exames de imagem, na radiografia ou ultrassonografia de tórax podem ser encontradas evidências de pneumonia, com opacidade em vidro fosco uni ou bilateral, múltiplas áreas lobulares ou subsegmentares de consolidação. Na radiografia de abdome poderá haver evidências de íleo paralítico. Embora a tomografia de tórax seja o exame com maior sensibilidade para detecção da pneumonia por SARS-CoV-2.em adultos de maneira geral, a solicitação de tomografia em recém-nascido deve ser ponderada em relação à informação a ser acrescida com a realização do exame e a exposição à radiação no período neonatal e as preocupações a ela relacionadas. Quanto a outros exames de imagem, como a ressonância magnética, esses devem ser individualizados de acordo com as indicações e os riscos relacionados ao transporte dos recém-nascidos aos centros de imagem.18

 

Definição de caso suspeito

Os casos suspeitos em recém-nascidos são:18

  • Recém-nascidos de mães com histórico de infecção por COVID-19 entre 14 dias antes do parto e 28 dias após o parto;
  • Recém-nascidos diretamente expostos a pessoas infectadas pelo COVID-19 (familiares, cuidadores, equipe médica e visitantes).

 

Confirmação diagnóstica

O SARS-CoV-2 pode ser detectado no trato respiratório superior (nasofaringe e orofaringe), trato respiratório inferior (aspirado endotraqueal ou lavado broncoalveolar), sangue e fezes.4,21

Os testes sorológicos ou testes rápidos para o diagnóstico de SARS-CoV-2 ainda estão sendo desenvolvidos e/ou validados.  Portanto, para o diagnóstico definitivo, é necessário o resultado positivo em métodos baseados em biologia molecular, como a reação de RT-PCR, em amostras do trato respiratório com coleta de swab (1 amostra de cada nasofaringe e 1 amostra da cavidade oral). Até o momento, a coleta de material está indicada para recém-nascido com sintomas respiratórios, configurado caso suspeito.4,21

 

Tratamento e Prevenção

Até o momento não existe tratamento específico para a COVID-19. O RN deve, portanto, receber tratamento de suporte, com rigorosa monitorização clínica, especialmente dos sinais respiratórios e gastrointestinais.18

 

Concluindo

Ainda há muito o que se definir sobre a doença especialmente em recém-nascidos, mas à medida que a pandemia se expande, informações adicionais poderão ajudar no melhor entendimento fisiopatológico da doença, formas de transmissão e consequente melhora no diagnóstico precoce e tratamento. No momento sabe-se que a prevenção é a melhor forma de controlar a propagação da doença.

 

Referências

  1. Gorbalenya AE, Baker SC, Baric RS, de Groot RJ, Drosten C, Gulyaeva AA, et al. Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus: The species and its viruses – a statement of the Coronavirus Study Group of the International Committee on Taxonomy of Viruses. BioRevxiv preprint. Acessado em 18/02/2020. Disponível em: https://doi.org/10.1101/2020.02.07.937862
  2. World Health Organization (WHO). Novel Coronavirus (2019-nCoV; COVID-19). Situation Report – 22. February 11, 2020. Acessado em 12/2/2020. Disponível em: https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200211-sitrep-22-ncov.pdf?sfvrsn=fb6d49b1_2
  3. Wuhan Novel Coronavirus (2019-nCoV) Mortality Rate. National Health Commission (NHC) of China. Acessado em 18/2/2019. Disponível em: https://www.worldometers.info/coronavirus/coronavirus-death-rate/
  4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) and Coronavirus Testing – United States, 2003. (2003). MMWR. 2003;52:297-302.
  5. Zhong NS, Zheng BJ, Li YM, Poon, Xie ZH, Chan KH, et al. Epidemiology and cause of severe acute respiratory syndrome (SARS) in Guangdong, People’s Republic of China, in February, 2003. Lancet. 2003;362(9393):1353-8.
  6. Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet 2020 Feb 15;395(10223):507-513.
  7. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Update: Severe respiratory illness associated with Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) worldwide, 2012-2013. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013;62(23):480-3.
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