Maio Amarelo – Os desafios na consulta pediátrica – reconhecer, abordar, encaminhar 

SPSP – Sociedade de Pediatria de São Paulo
Texto divulgado em 22/05/2020

 

Relator: Fernando Lamano
Departamento de Saúde Mental da Sociedade de Pediatria de São Paulo

 

Há poucas décadas, até mesmo os profissionais de saúde mental ainda questionavam a existência de episódios depressivos em crianças. No entanto, nos últimos anos, a depressão na infância e adolescência tem sido foco de inúmeros estudos internacionais devido ao aumento de sua prevalência e suas possíveis consequências.

A prevalência em crianças pode variar de 1 a 2,5%. Em adolescentes, de 5 a 9,8%, sendo verificado um aumento do risco com o passar da idade.

A etiologia é multifatorial e envolve fatores genéticos, fisiológicos, ambientais e temperamentais. Familiares de primeiro grau de indivíduos com transtorno depressivo têm de 2 a 4 vezes mais risco de desenvolver a doença que a população geral. A herdabilidade é de aproximadamente 40%.

Em relação aos fatores ambientais, as experiências adversas na infância, como, por exemplo, violência, maus tratos e situações como bullying, constituem um conjunto de fatores de risco potenciais. Em relação ao temperamento, a afetividade negativa é um fator de risco bem estabelecido e aumenta a probabilidade de desenvolver episódios depressivos em resposta a eventos estressantes na vida.

Outra característica da doença é que a depressão de início precoce geralmente é recorrente ou tem um curso mais prolongado.

 

Reconhecer

Os transtornos depressivos se caracterizam por uma desregulação global do humor de forma depressiva ou irritadiça e do desequilíbrio da atividade psicomotora, bem como alterações do biorritmo (sono e apetite).

Para o diagnóstico de depressão, o paciente deve apresentar um humor deprimido ou perda de interesse ou prazer por pelo menos duas semanas sendo que essas alterações representem uma mudança no funcionamento prévio do indivíduo. Além da presença de um dos dois sintomas citados acima, deve apresentar pelo menos quatro dos sintomas abaixo:

– alteração do apetite com perda ou ganho de peso acentuado;
– insônia ou hiperinsônia;
– agitação ou lentidão psicomotora;
– fadiga e perda de energia;
– baixa autoestima, culpa excessiva ou inadequada;
– diminuição da habilidade de concentração e raciocínio ou indecisão;
– pensamentos mórbidos, ideação ou tentativa de suicídio

Vale ressaltar que, além dos critérios acima, algumas condições são importantes para o diagnóstico como haver sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do paciente. Os sintomas não podem ser justificados por uso de substâncias ou por outros transtornos psiquiátricos.

Apesar das definições para o diagnóstico, algumas considerações são importantes.

A primeira delas é definir que a tristeza, mesmo que manifesta de forma intensa, pode ocorrer em consequência a algum evento estressante na vida da criança, como a perda de um ente querido, separação dos pais, entre outros. Quando ocorre acolhimento e a criança se sente amparada por seus cuidadores, mesmo que demore um pouco mais a passar, há uma elaboração do fato sem necessariamente se tornar patológico.

Outro ponto importante é que na pediatria cuidamos de crianças que apresentam estágios muito diferentes de desenvolvimento e maturação. Obviamente que os critérios diagnósticos listados acima são muito mais fáceis de serem identificados – apesar de não ser fácil – em adolescentes do que em crianças pequenas. As crianças pequenas apresentam uma incapacidade ou dificuldade em reconhecer e lidar com sentimentos e emoções a depender da faixa etária.

Em crianças com menos de 12 anos são comuns os sintomas mais inespecíficos como:

– dores recorrentes como dor abdominal, em membros ou cefaleia;
– choro fácil;
– comportamentos como roer unhas, tiques, mutismo seletivo;
– enurese noturna;
– recusa em ir para escola;
– alteração do brincar;
– distúrbios do sono, pesadelos, medo de dormir sozinho;
– agressividade, comportamento opositor. 

 

Abordar

Tendo em vista a variedade de apresentação clínica e o fato de que em pediatria quase sempre quem relata o problema não é o próprio paciente e sim os responsáveis (geralmente familiares), é fundamental que frente a possibilidade do diagnóstico a consulta seja conduzida de forma tranquila, com espaço de tempo adequado para que a família possa se sentir à vontade e confiante para termos a maior quantidade de informação possível. A criança e o adolescente sempre (de acordo com as capacidades) devem ser ouvidos e levados em consideração durante a abordagem. Não podemos nos esquecer que frequentemente tristeza e depressão são associadas a fraqueza e que, devido a “tabus” como este, muitas famílias tardam a procurar atendimento médico ou nem procuram. Portanto, se necessário, devemos programar retornos em breve intervalo de tempo a fim de aumentarmos o vínculo com o paciente e a família, evitando a perda do acompanhamento.

Frente a suspeita do diagnóstico de depressão é importante que o pediatra possa colher informações sobre o comportamento da criança ou adolescentes com outros cuidadores e/ou ambientes como escola, atividades extras e outros familiares. Aliás, a escola desempenha papel importante tanto na detecção de que algo não vai bem com a criança ou adolescente como também pode fornecer informações complementares importantes uma vez que, como todos sabem, o comportamento muitas vezes costuma ser diferente fora de casa já que as relações são diferentes.

Abordar durante as consultas de rotina questões sobre comportamento e desenvolvimento emocional é tão importante quanto aferir suas medidas antropométricas.

 

Encaminhar

 Vimos então que o diagnóstico de depressão na infância e adolescência é um desafio. Apesar da definição diagnóstica tentar englobar aspectos objetivos em sua avaliação, nas crianças e adolescentes, por estarem em constante processo de amadurecimento e desenvolvimento, os primeiros sinais podem ser muito inespecíficos. Portanto, ao se considerar o diagnóstico, devemos priorizar o vínculo com a família e, quando possível, solicitar avaliação do serviço de psiquiatria e/ou psicologia, tornando assim tanto o diagnóstico como o plano terapêutico mais eficaz.

Dentre as possíveis consequências da depressão na infância e adolescência estão as dificuldades sociais e acadêmicas que podem levar a um comprometimento no desenvolvimento e funcionamento social, com repercussões e recorrência na vida adulta. Os casos mais severos em adolescentes podem evoluir com autolesões e suicídio.  Desta forma, torna-se fundamental, nós pediatras, estarmos preparados para o reconhecimento e a abordagem o mais precoce possível.

Não é fácil para nós, médicos, lidar com questões que podem ser mais subjetivas. No entanto, torna o processo muito mais difícil para a criança, o adolescente e suas famílias se não estivermos preparados para lidar com tudo isso.

 

Referências

 

  1. Velazquez BV, Piccin J, Manfro PH, Kieling C. Diagnóstico e manejo da depressão em crianças e adolescentes. In: Nardi AE, Silva AG, Quevedo JL, editors. PROPSIQ Programa de Atualização em Psiquiatria – Ciclo 8. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2019. p. 125-59.
  2. Rocha TB, Zeni CP, Caetano SC, Kieling C. Mood disorders in childhood and adolescence. Rev Bras Psiquiat. 2013;35:22-31.
  3. Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento Científico de Pediatria do Desenvolvimento e Comportamento. Depressão na infância e adolescência. Rio de Janeiro: SBP; 2019 [cited 2020 May 10]. Available from: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/_21999c-DocCient_-_Depressao_na_infancia_e_adolescencia.pdf
  4. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5. Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2013.
  5. Dawson RS. Depression in children and adolescents: the pediatrician at the front lines. Pediatr Ann. 2018;47:e261-5.