O tubo digestivo tem diversas funções, como digerir e absorver os nutrientes – macronutrientes (carboidratos, proteínas, gorduras) e micronutrientes (vitaminas, minerais) –, excretar produtos da digestão, proteger o organismo dos agentes nocivos do meio ambiente, como produtos ingeridos, por meio da acidez do estômago, barreira do epitélio intestinal e do sistema imune do intestino. Também, o intestino interage com o cérebro, de modo que a comunidade microbiana presente no intestino, denominada microbiota intestinal, tem ação no cérebro, assim como o cérebro também age na microbiota intestinal.

O intestino, especialmente intestino grosso, abriga cerca de 100 trilhões de microrganismos, na maioria bactérias anaeróbias, que vivem em equilíbrio com o ser humano, cada qual presta auxílio mútuo: ser humano aos microrganismos, assim como microrganismos ao ser humano. Sim, a microbiota intestinal exerce muitas funções, como sintetizar ácidos orgânicos, butirato, vitaminas, aminoácidos; agir como barreira e inibir o crescimento de agentes danosos; estimular o sistema imunológico; e metabolizar substâncias não digeríveis.

É importante ter e manter a microbiota intestinal saudável desde o início da vida, como nascer de parto normal, receber leite materno exclusivo, não necessitar ser internado nem usar antibióticos, especialmente nos dois primeiros anos de vida. A partir dos 2-3 anos de vida a microbiota torna-se mais estável. Entretanto, ao longo da vida há situações que podem desequilibrar a microbiota intestinal, isto é, disbiose, onde ocorre diminuição da diversidade bacteriana e aumento do número das bactérias patogênicas em relação às bactérias benéficas. O uso de antibiótico pode levar à situação de disbiose da microbiota intestinal. Por esta razão, este medicamento deve ser utilizado quando realmente houver necessidade, sempre por indicação médica.

Para manter uma microbiota intestinal normal é importante seguir uma alimentação saudável, constituída pelos diversos grupos alimentares da pirâmide alimentar (https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/pdfs/14297e1-cartaz_Piramide.pdf), comer alimentos in natura ou minimamente processados, e evitar o consumo de alimentos ultraprocessados. Também o consumo de fibras pode estimular o crescimento de bactérias benéficas, como Lactobacilos e Bifidobactérias, que podem proteger e estimular o sistema imunológico e reduzir o risco de infecções.

Atualmente há uma avalanche de suplementos alimentares, como os probióticos. Deve-se mencionar que os probióticos podem ter utilidade em certas ocasiões, devendo-se atentar qual é o probiótico, sua dose e dias de uso. Infelizmente, na grande maioria das vezes está se utilizando probióticos que não têm evidência científica para muitas situações em que os probióticos não têm indicação.

Duas doenças que acometem o tudo digestivo têm chamado atenção e devem ser divulgadas e esclarecidas na população leiga e médica. Por isso, promove-se, internacionalmente, no mês de maio, campanha para conscientização da Doença Celíaca e da Doença Inflamatória Intestinal.

A doença celíaca é uma intolerância ao glúten, que é a principal proteína do trigo, centeio e cevada. Pode se manifestar em qualquer idade e há um amplo espectro de manifestações clínicas com sintomas gastrointestinais, extraintestinais como os descritos no quadro 1.

Também há grupos de risco que têm maior chance de desenvolver essa doença, como os parentes de primeiro grau de celíacos; aqueles que têm doenças autoimunes, como diabetes mellitus tipo 1, tireoidite de Hashimoto, déficit seletivo de imunoglobulina A, síndrome de Sjögren, alopecia areata, artrite reumatoide, hepatite autoimune; síndrome de Down; transtorno do espectro autista.

Quadro 1. Manifestações clínicas gastrointestinais, extraintestinais da doença celíaca

Os indivíduos que apresentam os sintomas acima devem realizar os testes sorológicos específicos para doença celíaca e quando estes são positivos devem confirmar com o exame de biópsia de intestino delgado, feito pela pinça da endoscopia digestiva alta, que demonstrará atrofia da vilosidade intestinal.

Somente após a confirmação diagnóstica, firmada de preferência por gastroenterologista pediátrico ou de adulto, é que se deve proceder a retirada do glúten da dieta, que deve ser feita durante toda a vida. A dieta sem glúten promoverá desaparecimento de todos os sintomas, testes sorológicos se normalizarão, assim como a mucosa intestinal voltará a ser normal. Assim, o celíaco que faz a dieta totalmente sem glúten poderá ter qualidade de vida totalmente igual aos que não têm esta intolerância alimentar.

As doenças inflamatórias intestinais, que compreendem doença de Crohn e colite ulcerativa, têm se apresentado cada vez mais prevalentes na faixa etária pediátrica. Os sintomas mais comuns destas doenças são diarreia e dor abdominal, e apresentam frequentemente perda de peso e déficit de crescimento. Também podem apresentar dores articulares, artrite, lesões oculares e de pele.

O diagnóstico das doenças inflamatórias intestinais é confirmado pelos exames de colonoscopia, endoscopia digestiva alta e/ou exames de imagem, como enterotomografia ou enterorressonância magnética. O tratamento consiste em retirar o paciente da atividade da doença e depois mantê-lo em remissão da doença, utilizando-se um arsenal terapêutico de acordo com a gravidade e extensão da doença.

Em conclusão, a saúde digestiva está intimamente relacionada com a genética do indivíduo, os fatores ambientes, como saneamento básico e alimentação, assim como fatores emocionais, como o estresse, que podem afetar a microbiota intestinal.

Relatora:

Vera Lucia Sdepanian

Professora Adjunto, Doutora e Chefe da Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica da Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de São Paulo (EPM-UNIFESP)

Presidente do Departamento Científico de Gastroenterologia da Sociedade de Pediatria de São Paulo

O post Saúde digestiva em crianças e adolescentes apareceu primeiro em SPSP.

A vacina BCG (Bacilo de Calmette-Guérin) é uma vacina indicada para prevenir as formas graves da tuberculose.

A tuberculose é uma doença infecciosa de transmissão respiratória, causada por uma bactéria denominada Mycobacterium tuberculosis, também conhecida como bacilo de Koch.

Apesar da doença afetar prioritariamente os pulmões, ela pode também acometer outros órgãos e/ou sistemas, causando as formas designadas miliar (quando um grande número de bactérias se desloca pela corrente sanguínea e se dissemina pelo corpo, atingindo vários órgãos) e a forma meníngea (quando afeta as meninges, que são membranas que envolvem o cérebro e a medula espinhal).

A vacina BCG destina-se, principalmente, para a prevenção das formas extrapulmonares graves, cujo risco de adoecimento é mais elevado nos primeiros anos de vida.

É uma vacina bacteriana viva atenuada (sem capacidade de produzir doença em indivíduos saudáveis), derivadas de Mycobacterium bovis (bactéria causadora de mastite tuberculosa bovina) e foi incluída no Calendário Básico de Vacinação do Brasil em 1977.

Ao longo dos anos, a BCG demonstrou eficácia significativa, porém, apesar de não se observar proteção consistente para todas as idades e nem para todas as formas da doença, vários estudos demonstraram que a vacinação neonatal proporcionava 82% de proteção contra a tuberculose grave.

Dessa forma, a Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Ministério da Saúde do Brasil preconizam a aplicação da BCG ao nascimento ou nos primeiros 30 dias de vida. Na rotina, a vacina é destinada a crianças na faixa etária de 0 meses a 4 anos, 11 meses e 29 dias.

É preconizado fazer no braço direito (região deltoide), via intradérmica (embaixo da pele), que resulta numa pequena elevação com aparência de casca de laranja, a qual desaparece logo após a aplicação (mais ou menos 8 horas).

Cerca de três semanas depois, o local começa a ficar vermelho e, possivelmente, formará uma ferida (com ou sem pus), que poderá demorar até três meses para cicatrizar (ferida abre, aparenta cicatriz, abre novamente).

Pode ocorrer coceira no local, e a ferida poderá ter até o tamanho de 1 cm de diâmetro, mas depois diminui e a cicatriz fica menor.

Os cuidados pós-vacinação consistem em lavar normalmente com água e sabão na hora do banho e secar com toalha limpa, sem esfregar. Manter a criança com camiseta de manga para proteger o local de poeira, insetos e para que a criança ou irmão não mexam no local. Manter as unhas cortadas e não deixar coçar.

Observações – gânglios embaixo do braço direito ou próximo ao pescoço (íngua) são reações normais, porém pouco frequentes. Se isso ocorrer, levar a criança ao pediatra ou à UBS para melhor avaliação e acompanhamento.

Cerca de 90% das pessoas que recebem a vacina desenvolvem reação no local da injeção, mas 10% não desenvolvem nenhuma alteração.

Importante entender que a cicatriz não representa necessariamente proteção, por isso a OMS, desde 2018, numa revisão das diretrizes de vacinação para bebês, enfatiza que os estudos não demonstraram benefício na repetição da vacinação com BCG; portanto, mesmo na falta de cicatriz, PPD negativo ou IGRA negativo, a revacinação não deve ser feita.

Dessa forma, a partir do posicionamento da OMS em 2018, o Programa Nacional de Imunizações (PNI) e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) também não recomendam a revacinação com BCG.

Uma observação importante é não esquecer que a condição imunológica do indivíduo a ser vacinado também exige atenção antes da vacinação.

Pacientes com imunodeficiências primárias ou adquiridas graves, imunodeficiências combinadas (SCID), doenças granulomatosas, agamaglobulinemias congênitas, além de outras síndromes associadas a alterações da imunidade celular, não devem receber BCG.

As sociedades científicas de imunologia clínica preconizam, sempre que possível, fazer primeiro a triagem neonatal e depois aplicar a vacina BCG, especialmente se na família houver casos conhecidos de imunodeficiências.

No caso da mãe ter recebido biológicos durante a gestação, o bebê deve receber a vacina BCG quando completar seis meses.

Apesar de ser uma enfermidade antiga, a tuberculose continua sendo um importante problema de saúde pública.

No Brasil ocorrem cerca de 70 mil casos novos da doença ao ano e 4,5 mil mortes; portanto a vacina ainda se constitui como a única forma de proteção contra formas graves de tuberculose em crianças.

Vamos comemorar em 01/07/23 o Dia da Vacina BCG, oferecendo às crianças a oportunidade de se protegerem contra uma doença que é extremamente grave, que pode deixar muitas sequelas e até levar à morte.

Vacinas salvam vidas!

Saiba mais:

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunizações. Nota Informativa nº10 de 24 de janeiro de 2019-CGPNI/DEVIT/SVS/MS. Atualização da recomendação sobre revacinação com BCG em crianças vacinadas que não desenvolveram cicatriz vacinal. Disponível em: https://sbim.org.br/images/files/notas-tecnicas/nota-informativa-10-2019-cgpni.pdf

Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Disponível em: https://www.sbp.com.br/imprensa/detalhe/nid/sbp-emite-nota-informativa-sobre-a-revacinacao-com-bcg-em-criancas-com-ausencia-de-cicatriz/

Controvérsia em Imunizações 2022 – editores Renato de Ávila Kfouri, Guido Carlos Levi, Juarez Cunha. 1ª edição. São Paulo: Segmento Farma Editores, 2023. Disponível em: https://sbim.org.br/images/books/controversias-imunizacoes-2022.pdf

Relatora:

Silvia Bardella Marano

Departamentos Científicos de Imunizações e Infectologia da Sociedade de Pediatria de São Paulo

O post Dia da Vacina BCG apareceu primeiro em SPSP.

Talvez nem todos saibam, mas são diversos os agentes que causam meningites.

A começar pelos vírus, cuja grande maioria provoca meningite considerada “benigna”, pois geralmente não determinam complicações maiores ou deixam sequelas. No quadro agudo há febre, cefaleia e vômitos, sintomas mais frequentes, que incomodam e podem levar à desidratação e ocasionar internação.

Nem todos os vírus são tão “benignos” (se é que podemos dizer que as manifestações descritas acima são tranquilas); por exemplo, o herpes (sim… aquele mesmo que provoca as feridas na boca!). Em raros casos, como em imunodeprimidos e recém-nascidos, o herpes pode determinar um quadro grave, com crises convulsivas e até coma e óbito, com possibilidade real de sequelas gravíssimas no sistema nervoso. Requer tratamento imediato.

Mas na nossa realidade, a maior preocupação, sem dúvida, são as clássicas meningites bacterianas. As vacinas para esses agentes diminuíram bastante os quadros (felizmente!), mas quando a doença ocorre, leva a quadros gravíssimos, determinando não só morte em até 30% das crianças, como diversas sequelas, que vão de déficits auditivos a crises convulsivas, sequelas motoras e neurológicas e lesões de órgãos importantes, como rins e fígado.

As crianças são as mais acometidas, mas engana-se quem julga que são só elas. Os idosos que desenvolvem meningites têm mortalidade que beira 50% no Brasil, além, claro, de todas as sequelas já descritas aqui.

Um grupo que parece não ser muito comentado é o dos adolescentes e adultos jovens (não podemos esquecer deles!). Apesar de serem menos acometidos e terem menor gravidade, podem desenvolver todas essas sequelas e apresentam óbito entre 20% e 30% dos casos (ou seja, alarmante!).

Há um outro problema nessa história… Todos os estudos demonstram que os adolescentes e adultos jovens têm um papel fundamental no ciclo das meningites bacterianas. Principalmente dos meningococos, eles são os principais reservatórios, isto é, a bactéria coloniza suas nasofaringes, de onde existe a transmissão para todos os outros grupos – crianças, demais adultos e idosos. A implantação da vacinação no adolescente como estratégia de controle da disseminação das meningites demonstrou bons resultados na redução da doença meningocócica nos demais grupos etários.

A vacinação contra algumas bactérias, a citar o Streptococcus pneumoniae (pneumococo), o Haemophilus influenzae b e o meningococo C nas crianças, que faz parte do Programa Nacional de Imunizações (PNI), recomendada pelas Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm), pôde reduzir drasticamente as meningites por esses agentes. Mas ainda há necessidade de intensificar a vacinação do adolescente, hoje com baixíssimas taxas de cobertura.

Atualmente faz parte do calendário vacinal do adolescente (pelo PNI, pela SBP e SBIm) a administração da vacina meningocócica ACWY (que protege para esses quatro sorogrupos do meningococo), tanto pelo SUS como em clínicas privadas. Também há a recomendação pela SBP e SBIm para vacinação contra o meningococo B (somente nas clínicas privadas).

A vacinação deve começar nas crianças pequenas e o mais brevemente possível, por serem o grupo com maior taxa de infecção e alta morbimortalidade.  Entretanto, jamais devemos negligenciar a vacinação do adolescente, o que infelizmente tem ocorrido nos tempos atuais.

Relator:
Marcelo Otsuka
Vice-Presidente do Departamento Científico de Infectologia da Sociedade de Pediatria de São Paulo

O post Meningites. Um problema só da infância? apareceu primeiro em SPSP.

No dia 5 de setembro comemorou-se o Dia Nacional de Conscientização e Divulgação da Fibrose Cística, e hoje, dia 8 de setembro, é o Dia Mundial da Fibrose Cística. A fibrose cística (FC) é historicamente conhecida como a “doença do beijo salgado”, o que se deve à maior perda de sal no suor, percebida ao se beijar a criança e/ou ao se visualizar cristais de sal, principalmente na testa.

A FC foi reconhecida como uma nova entidade de doença em 1938, pela patologista americana Dra. Dorothy Andersen. Em 8 de setembro de 1989 foi identificada a mutação mais frequente em pessoas com FC, um erro genético, que faz com que uma proteína não seja produzida ou seja disfuncional.

Quando a proteína, que é um canal de íon, não está funcionando corretamente, é incapaz de ajudar a mover o cloreto – um componente do sal – para a superfície da célula. Sem o cloreto para atrair água para a superfície da célula, o muco em vários órgãos torna-se espesso e pegajoso.

Nos pulmões, o muco entope as vias aéreas e aprisiona germes, como bactérias, levando a infecções, inflamação crônica, insuficiência respiratória e outras complicações. Por esse motivo, evitar infecções é uma das principais preocupações das pessoas com FC.

No pâncreas, o acúmulo de muco impede a liberação de enzimas digestivas que ajudam o corpo a absorver alimentos e nutrientes essenciais, resultando em desnutrição e crescimento deficiente.

No fígado, o muco espesso pode bloquear o ducto biliar, causando doença hepática. Nos homens, a FC pode afetar sua capacidade de ter filhos.

A apresentação clínica da doença é extremamente variável, mas a maioria apresenta sintomas ao nascimento ou logo após; infecções respiratórias frequentes e baixo ganho de peso são as manifestações mais comuns.

Outras manifestações são tosse persistente, às vezes com catarro, pneumonia ou bronquite, chiado ou falta de ar, baixo crescimento ou baixo ganho de peso, apesar de um bom apetite, fezes gordurosas e volumosas frequentes ou dificuldade para evacuar, pólipos nasais, sinusites crônicas.

A FC é uma doença genética. Pessoas com FC herdaram duas cópias do gene defeituoso, uma cópia de cada pai. Ambos os pais devem ter pelo menos uma cópia do gene defeituoso.

Pessoas com apenas uma cópia do gene defeituoso da FC são portadoras, mas não têm a doença. Cada vez que dois portadores de FC têm um filho, as chances são de: 25% (1 em 4) da criança ter FC; 50% (1 em 2) da criança ser portadora, mas não ter FC; e 25% (1 em 4) da criança não ser portadora e não ter FC.

A doença afeta ambos os sexos, todas as etnias, porém é vista mais frequentemente em brancos.

É uma doença complexa. Os sintomas e a gravidade podem diferir de pessoa para pessoa. Muitos fatores influenciam o curso da doença, incluindo a idade do diagnóstico, início precoce do tratamento e adesão.

No Brasil, existem registros de mais de 5.000 pessoas com FC e 1 a cada dez mil nascidos vivos possui a doença, segundo o Registro Brasileiro de Fibrose Cística (REBRAFC) – mas supõe-se que existam muitas pessoas que sequer foram diagnosticadas.

Há cerca de 40.000 crianças e adultos vivendo com FC nos Estados Unidos (cerca de 105.000 pessoas foram diagnosticadas com FC em 94 países).

Enormes avanços nos cuidados especializados em FC acrescentaram anos e melhoraram a qualidade de vida das pessoas com fibrose cística. Durante a década de 1950, uma criança com FC raramente vivia o suficiente para frequentar a escola primária. Hoje, muitas pessoas com FC realizam seus sonhos de frequentar a faculdade, seguir carreira, casar e ter filhos.

Relatora:
Neiva Damaceno
Departamento Científico de Pneumologia da Sociedade de Pediatria de São Paulo
Professora Assistente de Pneumologia Pediátrica do Departamento de Pediatria da Santa Casa de SP

Foto: @graystudiopro1 / br.freepik.com

O post Fibrose Cística: A “doença do beijo salgado” apareceu primeiro em SPSP.