O diagnóstico do TEA é essencialmente clínico e comportamental. Ainda não existem marcadores bioquímicos ou moleculares que auxiliem no diagnóstico da condição.

Por se tratar de um distúrbio complexo, seu diagnóstico pode implicar numa jornada trabalhosa, realizado por profissionais especializados, que envolve anamnese, avaliação clínica, estudo do histórico familiar, observação do comportamento da criança, avaliação por médico especializado, psicólogo, entrevistas com os pais, terapeutas e a aplicação de instrumentos específicos.

O TEA é causado pela combinação de múltiplos fatores genéticos e ambientais. Os fatores de risco genéticos para TEA se sobrepõem a outros diversos transtornos do desenvolvimento e psiquiátricos.

Estudos científicos com pacientes gêmeos estimam que a herdabilidade do TEA gira em torno de 50% a 90% e que o diagnóstico em irmãos de crianças diagnosticadas seja de 6,1% a 18,7%. É relevante lembrar que a recorrência em irmãos do sexo masculino é mais alta.

Apesar de claramente importantes, os fatores genéticos não atuam sozinhos, sendo sua ação influenciada pelos fatores ambientais e epigenéticos.

Levando todo esse contexto em consideração, o componente genético no TEA pode variar, desde ser a única causa associada à condição (ocorre mais raramente, apenas 1% dos casos), como estar associado em menor grau a uma das causas, conferindo apenas um aumento da suscetibilidade.

É exatamente nesse ponto que o médico geneticista, em parceria com a equipe multidisciplinar, atua na investigação do TEA. O médico geneticista avaliará o paciente e procurará sinais clínicos que indiquem situações em que possíveis causas genéticas possam estar presentes e solicitar os exames genéticos, quando forem aplicáveis.

Nas situações em que é possível estabelecer uma causa genética, pode-se calcular a chance de recorrência na família, diferenciar se a alteração é exclusiva do paciente, ou vem herdada dos pais, e com isso programar próximas gestações e, inclusive, a programação de filhos do próprio paciente quando chegar o momento. Em algumas situações, quando há outros indivíduos descritos com a mesma alteração, é possível estabelecer um paralelo de como é o histórico do transtorno para essas pessoas e prever alguns eventos clínicos para o paciente diretamente.

Somente o médico, com base no histórico pessoal e familiar do paciente, pode avaliar os benefícios e limitações da realização de um teste genético para o Transtorno do Espectro Autista.

O que os exames genéticos podem indicar sobre o futuro?

Considerando todas as ferramentas de investigação genética disponíveis atualmente, é possível, hoje em dia, identificar alterações genéticas que expliquem a etiologia do TEA em aproximadamente 25% dos indivíduos. Esse número tende a aumentar conforme os testes genéticos forem mais utilizados, uma vez que os bancos de dados para interpretação dos resultados vão sendo progressivamente alimentados.

Nos dias atuais muitas pesquisas pelo mundo estão dedicadas a entender as bases genéticas dos TEA. Consórcios de bancos de dados genéticos para investigação do autismo funcionam como plataformas colaborativas que reúnem informações genômicas de indivíduos com autismo, visando identificar padrões genéticos associados ao transtorno. Esses consórcios facilitam o compartilhamento de dados entre pesquisadores, promovendo estudos mais amplos e robustos sobre a genética do autismo e acelerando o desenvolvimento de testes diagnósticos e terapias mais eficazes.

Só para citar alguns exemplos de consórcios:

1. Autism Sequencing Consortium (ASC)

2. EU-AIMS (European Autism Interventions – A Multicentre Study for Developing New Medications)

3. SPARK (Simons Foundation Powering Autism Research for Knowledge)

4. IBIS Network (Infant Brain Imaging Study)

Embora os exames genéticos apresentem limitações, existem muitos benefícios importantes a serem levados em consideração, especialmente nos casos de pacientes com o diagnóstico de TEA e mais outras situações, como:

• Associação com outras condições neurológicas, especialmente epilepsia de difícil controle
• Histórico familiar de TEA e/ou histórico familiar de síndrome genética
• Regressão no desenvolvimento
• Sinais clínicos de dismorfismos, que são alterações físicas atípicas. Destacamos a medida do perímetro cefálico. Entre 20% e 30% das crianças com TEA apresentam circunferência da cabeça maior que o percentil 97 (macrocefalia). A microcefalia também pode ser um sinal de alerta.

Novamente vale citar que somente o médico, com base no histórico pessoal e familiar do paciente, pode avaliar os benefícios e limitações da realização de um teste genético para o Transtorno do Espectro Autista.

Por fim, é importante que as famílias entendam que um resultado negativo em um exame genético não exclui a possibilidade de autismo. O transtorno é complexo e multifatorial, e muitos fatores ambientais e genéticos ainda não são totalmente compreendidos. E devem sempre procurar o pediatra de seu filho, para que oriente e faça os encaminhamentos necessários.

Relatora:
Patrícia Salmona
Médica Pediatra e Geneticista
Presidente do Departamento Científico de Genética da Sociedade de Pediatria de São Paulo

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No dia 28 de fevereiro o mundo celebra o Dia Mundial das Doenças Raras, data criada em 2008 pela Organização Europeia de Doenças Raras (Eurordis), no intuito de conscientizar a sociedade acerca da existência e dos direitos das crianças que vivem com uma doença rara e suas famílias. No Brasil, a data foi instituída pela Lei nº 13.693/2018.

Não existe uma definição única, amplamente aceita, para as doenças raras. Considera-se doença rara aquela que afeta até 65 pessoas em cada 100.000 indivíduos, ou seja, 1,3 pessoas para cada 2.000 indivíduos. Na Europa, a estimativa é de 1 pessoa a cada 2.000 indivíduos. Apesar das doenças raras serem individualmente únicas e específicas, em conjunto são aproximadamente 8.000 tipos de doenças raras reconhecidas no mundo e cumulativamente chegamos a quase 10% de população global com alguma doença rara. Em 75% dessas condições clínicas elas são decorrentes de fatores genéticos e os demais 25%, secundárias a causas ambientais, imunológicas, infecciosas, entre outras.

Vale ressaltar que 70% dessas condições raras começam na infância; portanto, estão no dia a dia dos pediatras, apesar de ainda serem subdiagnosticadas.

Na grande maioria das vezes trata-se de doenças complexas, crônicas, progressivas, incapacitantes, e que não têm cura. Têm grande impacto nas famílias, já que 30% dessas crianças falecem antes dos 5 anos de idade, e em alguns estudos temos as anomalias congênitas (muitas são doenças raras) como a segunda principal causa de mortalidade infantil até 5 anos de idade (em primeiro lugar temos a prematuridade no Brasil), o que torna o tema tão relevante para os pediatras.

Existem grandes desafios ao redor desse tema:

– muitas dessas crianças levam anos para chegar ao diagnóstico correto;

– necessitam de tratamentos e acompanhamentos específicos, com alto custo financeiro para governo e emocional para os familiares;

– elaboração e divulgação de mais diretrizes, protocolos e políticas públicas direcionando o seguimento dessa população com uma doença rara;

– acesso às redes especializadas ambulatoriais e hospitalares, como os Centros Especializados em Reabilitação (CER), atendimento domiciliar, criação de centros especializados e protocolos de seguimento do indivíduo com doença rara – otimizam tempo de atendimento, facilitam a rotina de exames e avaliações, humanizam o ambiente, direcionam o seguimento, prevenindo as comorbidades mais prevalentes, entre outros;

– acesso ao aconselhamento genético adequado;

– a maioria não tem cura e precisa de acompanhamento especializado para melhor qualidade de vida;

– se faz necessária a incorporação de novas tecnologias e medicamentos ao SUS, direcionados à população com doença rara, entre outras.

Essa população única requer cuidados multidisciplinares, representando grande desafio para família, cuidadores, médicos, equipe transdisciplinar, educadores, saúde pública e sociedade.

Para que esses indivíduos possam viver uma vida plena e autônoma, ainda temos, como agentes da saúde, muito a aprender, mas o intuito principal nesta data é: divulgar e capacitar os pediatras acerca do que já se conhece sobre as doenças raras.

Ainda, queremos conscientizar a sociedade de que o mundo das doenças raras na infância é composto não apenas por crianças com a rara condição, mas também por familiares, amigos, cuidadores, comunidade médica, grupos de defesa e órgãos governamentais, com suas próprias perspectivas, necessidades e seus órgãos representativos.

O acesso ao acompanhamento médico, à puericultura, à estimulação precoce com as diversas terapias, à educação, não pode estar direta ou exclusivamente vinculado ao diagnóstico definitivo da doença rara, uma vez que o direito a esse seguimento clínico também se estende às doenças raras não diagnosticadas. Ressaltando que existem recomendações internacionais para atender às necessidades específicas de pessoas não diagnosticadas.
No Brasil, o Ministério da Saúde está revisando a elaboração de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para doenças raras, buscando unificar procedimentos em documentos já existentes (Atualmente existem 36 PCDT de doenças raras).

Por fim, o capítulo de doenças raras no Brasil é imenso, e nós, como Sociedade de Pediatria de São Paulo, queremos colaborar e multiplicar informações tão valiosas a essa população vulnerável, que é a dos direitos das crianças e adolescentes com uma doença rara.

Saiba mais:

. UN General Assembly. Convention on the rights of the child. In: United Nations treaty series. New York: United Nations. 1989. https://treaties.un. org/doc/Publication/UNTS/Volume%201577/v1577.pdf. Accessed 4 Nov 2018.

. Forman J, Taruscio D, Llera VA, Barrera LA, Coté TR, Edfäll C, et al. The need for worldwide policy and action plans for rare diseases. Acta Paediatr. 2012;101(8):805–7. https://doi.org/10.1111/j.1651-2227.2012.02705.x.

. Knight AW, Senior TP. The common problem of rare disease in general practice. Med J Aust. 2006;185(2):82–3.

. Schieppati A, Henter JI, Daina E, Aperia A. Why rare diseases are an important medical and social issue. Lancet. 2008;371(9629):2039–41.

. Zurynski Y, Frith K, Leonard H, Elliott E. Rare childhood diseases: how should we respond? Arch Dis Child. 2008;93(12):1071–4. https://doi.org/ 10.1136/adc.2007.134940.

. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/d/doencas-raras

. SWAN UK, Wilhelm Foundation, Rare Diseases Europe, Rare Voices Australia, Canadian Organization for Rare Disorders, Advocacy Service for Rare and Intractable Diseases’ stakeholders in Japan, National Organization for Rare Disorders: International Joint Recommendations to Address Specifc Needs of Undiagnosed Rare Disease Patients. 2016. http://downl oad2.eurordis.org.s3.amazonaws.com/documents/pdf/UndiagnosedInternational-Joint-Recommendations.pdf. Accessed 27 Aug 2021.

. Rare Voices Australia: Call for a National Rare Disease Framework. 2017. https://rarevoices.org.au/wp-content/uploads/2020/09/NationalRareDiseaseFramework.pdf. Accessed 23 Jul 2020.

Relatora:
Patrícia Salmona
Pediatra e Geneticista Clínica
Secretária do Departamento Científico de Genética da Sociedade de Pediatria de São Paulo

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