Coronavírus e recém-nascido: O que se sabe até o momento? – 30/03/2020

SPSP – Sociedade de Pediatria de São Paulo
Texto original divulgado em 24/03/2020 (2ª versão – atualizada em 30/03/2020)

Departamento Científico de Neonatologia da Sociedade de Pediatria de São Paulo

Veja mais: Recomendações para cuidados e assistência ao recém-nascido com suspeita ou diagnóstico de covid-19 – 06/04/2020

Covid-19: Publicações de organizações e sociedades científicas relativas a mães e RN

Introdução

O surgimento de um novo coronavírus denominado SARS-CoV-2, altamente transmissível, e a pneumonia potencialmente fatal por ele provocada são elementos que fazem desse agente e sua disseminação um problema de saúde pública. Em 11 de fevereiro de 2020 a Organização Mundial da Saúde (OMS) definiu a terminologia oficial para a doença causada por este vírus como “Coronavírus Disease-2019” (COVID-19) e, em 11 de março de 2020, classificou essa nova infecção como uma pandemia, em função do rápido crescimento mundial do número de casos.1-3

Gestantes e recém-nascidos são considerados grupos de maior atenção em situações epidêmicas virais. Epidemias anteriores por outras infecções virais, como a Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) desencadeada por outro coronavírus e a causada por H1N1, resultaram em pior prognóstico obstétrico, com aumento da morbimortalidade materna.4,5 Com a pandemia, da COVID-19, está havendo rápido aumento no conhecimento de aspectos genéticos, virológicos, epidemiológicos e clínicos da doença. O número de publicações diárias sobre o tema é imenso, inclusive daquelas com foco na saúde do binômio mãe-recém-nascido, sendo ainda incerta a questão da possibilidade de transmissão vertical do SARS-CoV-2. Com base no crescimento desse conhecimento, o Departamento de Neonatologia da Sociedade de Pediatria de São Paulo oferece uma atualização da revisão sobre Coronavírus e Recém-Nascido.

O que sabemos até agora?

Agente etiológico

Os coronavírus fazem parte de uma família de RNA vírus, assim denominados por sua aparência microscópica semelhante a uma coroa. Apresentam tropismo pelo sistema respiratório e gastrintestinal, causando insuficiência respiratória de gravidade variável.

Epidemias por outros coronavírus já foram observadas na China em 2002, causada pelo Severe Acute Respiratory Syndrome – Coronavírus (SARS-CoV-8) e no Oriente Médio, em 2012, causada pelo Middle East Respiratory Syndrome – Coronavírus (MERS-CoV), ambas de origem zoonótica e associadas a quadros graves de insuficiência respiratória, com alta letalidade.5-7

O SARS-CoV-2, agente da atual pandemia, é o sétimo coronavírus a ser descrito como causador de doenças em seres humanos. Ele compartilha 79,5% de sua sequência genética com o SARS-CoV, tendo 96% de homologia com um coronavírus de morcegos e 99% com o coronavírus do pangolim.8 Segundo o Centro de Controle e Prevenção de Doenças da China, o SARS-CoV-2 é o resultado de recombinações virais que permitiram ao agente sair do ciclo animal-animal e infectar seres humanos, caracterizando uma zoonose que, hipoteticamente, tem o morcego como o hospedeiro primário, ainda que não se saiba qual foi a espécie intermediária entre os morcegos e os humanos.9 No entanto, a transmissibilidade entre humanos é alta, o que confere a característica epidêmica da infecção.5,8,10

Transmissão

Segundo os dados científicos reunidos até o momento, o período de incubação do SARS-CoV-2 para a infecção entre humanos é de aproximadamente 5 dias, com variação de 2 a 14 dias. A principal forma de transmissão ocorre por gotículas de secreção respiratória, veiculadas de forma direta pela fala, tosse, espirro ou indireta pelo contato com superfícies contaminadas. A distância considerada como de risco para a contaminação por este vírus parece ser ao redor de 2 metros. 11-13

Segundo a Organização Mundial da Saúde, a transmissão por aerossol difere daquela por gotículas, referindo-se à presença do agente infeccioso em partículas muito pequenas resultantes da evaporação das gotículas ou dentro de partículas de poeira. A transmissão por aerossol do SARS-CoV-2 não ocorre de maneira geral, mas é possível em circunstâncias específicas nas quais procedimentos geradores de aerossol são realizados, como intubação traqueal, aspiração de vias aéreas com sistema aberto, nebulizações, ventilação manual, ventilação não invasiva e desconexão do ventilador, entre outras.14

Com relação à transmissão por contato com material biológico ou com superfícies contaminadas, o vírus pode permanecer viável em plástico, estruturas metálicas, vidro e madeiras por período variável, sendo tal viabilidade maior nas primeiras 72 horas após a contaminação do local.11-13 Estudo de coorte de 10 pacientes pediátricos, com idade entre 2 meses e 15 anos, RT-PCR positivos para SARS-CoV-2, com sintomas inespecíficos e sem necessidade de suporte ventilatório mostrou um dado interessante quanto à transmissão por contato com material biológico contaminado. Oito das dez crianças mantiveram excreção fecal do vírus SARS-CoV-2, mesmo após a negativação da pesquisa viral em swab de nasofaringe, sugerindo que o trato gastrointestinal pode excretar o vírus e a transmissão fecal-oral é possível. Entretanto, ainda há necessidade de mais estudos.15

Transmissão materno-fetal do SARS-CoV-2

A transmissão intrauterina é a complicação mais grave das infecções virais que ocorrem na gestação. A transmissão materno-fetal das doenças virais geralmente ocorre por via hematogênica, na qual o vírus que circula na corrente sanguínea materna penetra na placenta e atinge as vilosidades coriônicas e os vasos sanguíneos fetais, atingindo o feto. Tal mecanismo não foi demonstrado nos dois outros coronavírus patogênicos, SARS-CoV e MERS-CoV, embora as infecções causadas por esses outros dois vírus possam resultar em pneumonias graves, mortes maternas e perdas fetais precoces.16,17

Quanto ao SARS-CoV-2, agente da atual epidemia, os dados relatados até o momento não sugerem que as gestantes tenham maior risco de doenças graves do que as não gestantes, apesar do pouco conhecimento do quadro clínico e de complicações da COVID-19 especificamente nessa população. Em uma série de casos de 147 gestantes infectadas com SARS-CoV-2 na China, 8% desenvolveram doenças graves e 1% doenças críticas, semelhante à população adulta de mesma faixa etária. Esse estudo não avaliou a transmissão vertical e o prognóstico neonatal.18

Quanto à transmissão vertical da COVID-19, os poucos dados existentes até o momento não permitem sua comprovação.10 Em uma série de casos de 38 gestantes com COVID-19, das quais 37 com RT-PCR positivo para SARS-CoV-2, não foram observadas pneumonias graves nem mortes maternas. Embora essas gestantes apresentassem comorbidades, algumas delas de etiologia obstétrica como hipertensão, pré-eclâmpsia, diabetes, atonia uterina, essas intercorrências gravídicas não parecem ter modificado o risco de morte por SARS-CoV-2 nem se comportaram como fatores de risco para transmissão do vírus para o feto. A idade gestacional de 22 mães dessa coorte no início da COVID-19 variou entre 30 e 40 semanas e, pelo menos nessa faixa de idade gestacional, não pareceu se associar a risco aumentado de transmissão materno-fetal do SARS-CoV-2, agente da COVID-19. Entre os 30 recém-nascidos de mães com testes positivos, não houve nenhum neonato com RT-PCR positivo para SARS-CoV-2, semelhante ao que ocorreu em experiências passadas com outros coronavírus (SARS e MERS) em gestantes.19 Outra série de casos de nove mulheres grávidas com pneumonia por SARS-CoV-2 comprovada no terceiro trimestre em Wuhan, China, não mostrou evidência de transmissão vertical para os recém-nascidos e, de maneira importante, a busca do vírus em líquido amniótico, sangue do cordão umbilical e orofaringe dos recém-nascidos, além do leite materno, mostrou resultado negativo para SARS-CoV-2 em todo o material coletado. Até o momento dessas publicações, a transmissão vertical da mãe ao recém-nascido, assim como a transmissão pelo leite materno pareciam improváveis.10

Corroborando para esses fatos, no início da epidemia foram relatados dois casos de SARS-CoV-2 em recém-nascidos. Um deles, diagnosticado com 17 dias de vida e com histórico de contato próximo com casos confirmados de COVID-19 (mãe e babá) e outro com 36 horas de vida, positivo para SARS-CoV-2 em swabs de orofaringe. Em ambos os casos, não houve evidência direta de transmissão vertical e, como a testagem viral foi tardia, não foi realizada pesquisa do vírus diretamente no líquido amniótico, no cordão umbilical ou placenta para confirmar se a infecção foi adquirida intraútero ou por contato com os cuidadores após o nascimento. Assim, nesses casos, a infecção neonatal pós-parto, adquirida por contacto infectado, não pode ser descartada.16,17

Entretanto, com o progredir da pandemia e recentes publicações, dois relatos chineses de grupos diferentes de pesquisa, chamaram muita atenção. Foram descritos três recém-nascidos de mães com COVID-19 que podem ter se infectado por SARS-CoV-2 ainda intraútero.20,21

No primeiro estudo, em uma gestante com sinais e sintomas para COVID-19 com 34 semanas e 2 dias de gestação, confirmado por RT-PCR, foram coletados anticorpos da classe IgG e IgM para SARS-CoV-2 e citocinas. Um dia antes do parto, a IgG era de 107,89 UA/mL e a IgM de 279,72 UA/mL. O RT-PCR no swab de secreção vaginal era negativo. A criança nasceu a termo, por cesariana, pesando 3120g, Apgar de 9 e 10 e assintomática, sendo imediatamente isolada. Os níveis de IgG e IgM para SARS-CoV-2 no recém-nascido foram dosados com 2 horas e com 2 semanas após o nascimento e mostraram os seguintes valores: IgG (2h) 140,32UA/mL; IgG (2 semanas) 69,94 UA/ml; IgM (2h) 45,83 UA/mL; IgM (2 semanas) 11,75 UA/mL (valores normais para IgG e IgM: < 10UA/mL). As citocinas também estavam elevadas (IL-6 28,26 pg/mL; IL-10 153,60 pg/mL). Os resultados de 5 testes de RT-PCR em swabs nasofaríngeos realizados entre 2 horas e 16 dias de vida de vida foram negativos. A criança recebeu alta na terceira semana de vida em boas condições clínicas. 20

O outro estudo conta com uma coorte de 6 gestantes com diagnóstico por RT-PCR para COVID-19 e sintomas leves da doença. Dosagens de anticorpos específicos da classe IgG e IgM para o SARS-CoV-2 foram realizadas ao nascimento nos binômios. A pesquisa do vírus nos neonatos por RT-PCR em swabs nasofaríngeos e a dosagem sérica de IL-6 também foram realizadas nos recém-nascidos. As seis gestantes foram submetidas a cesariana no 3º trimestre, e todos os bebês nasceram bem, sendo isolados imediatamente. O isolamento viral por RT-PCR em swabs e as amostras de sangue foram negativos em todos os recém-nascidos. Os anticorpos IgG e IgM específicos foram detectados nos seis neonatos, mas em dois deles esses níveis foram alterados. Um recém-nascido apresentou IgG de 125 UA/mL (mãe IgG 136,7 UA/mL) e IgM 39,6 UA/mL (mãe 83,9 UA/mL). O outro recém-nascido mostrou IgG 113,9 UA/mL (mãe 117,3 UA/mL) e IgM 16,2 UA/mL (mãe 236,6 UA/mL). A IL-6 esteve aumentada em todos os neonatos e nenhuma das crianças foi sintomática. 21

Os dados desses dois estudos são provocativos uma vez que mostram a presença de anticorpos específicos do tipo IgG, que podem significar presença de anticorpos maternos que atravessaram a placenta, mas também anticorpos IgM, que por terem grande estrutura molecular não atravessam essa barreira. A detecção de anticorpos IgM específicos para o SAR-Cov-2 em recém-nascidos poderia refletir a produção fetal após uma infecção intrauterina. No entanto, em nenhum recém-nascido houve isolamento viral por RT-PCR e, portanto, não há evidências virológicas de infecção congênita com transmissão intrauterina. 22 Vale também lembrar que a sensibilidade e a especificidade dos testes de IgM variam de acordo com a doença, mas geralmente são menos confiáveis que os testes de diagnóstico molecular, que tem por base a amplificação e a detecção de ácidos nucleicos. Um exemplo disso é baixa acurácia da detecção de IgM específica em outras infecções congênitas como nas causadas por citomegalovírus, rubéola e Zika vírus, nas quais, além da falta de especificidade, também podem ocorrer reações cruzadas com falsos positivos.22 O relato de Dong et al também chama atenção pelo rápido declínio da IgM que caiu de 45,8 UA/mL com 2 horas pós o nascimento para 11,7 UA/mL, no 14º dia de vida, pouco superior ao valor de normalidade que é < 10 UA/mL. Enquanto a cinética da produção e queda de IgM nas infecções por SARS-CoV-2 não for conhecida, o rápido declínio observado no paciente relatado por Dong et al, juntamente com os desafios inerentes à frequência de falsos positivos da pesquisa de anticorpos específicos da classe IgM em outras infecções congênitas, aumenta a possibilidade de que os achados laboratoriais nos três recém-nascidos relatados acima não sejam evidências de infecção congênita verdadeira, podendo representar falsos positivos.20-22

Assim sendo, voltamos ao ponto inicial: é possível que o SARS-CoV-2 possa ser transmitido intraútero? Sim, é possível, principalmente porque o ácido nucleico do vírus foi detectado em amostras de sangue. Mas, é possível que esses resultados estejam errados? Sim, também é possível. Embora os relatos de Zeng et al e Dong et al mereçam uma avaliação cuidadosa, evidência definitiva é necessária antes que os seus achados possam ser usados como indicativos de infecção congênita por SARS-CoV-2.20-22

Diagnóstico clínico, laboratorial e por imagem

O quadro clínico da infecção pós-natal por SARS-CoV-2 no período neonatal, principalmente em prematuros, parece ser inespecífico. Como em outras infecções virais, adquiridas após o nascimento, é necessário monitorizar os sinais vitais e, principalmente, sintomas respiratórios e gastrointestinais do paciente. Os sintomas podem incluir instabilidade térmica, taquicardia, taquipneia, desconforto respiratório, tosse, apneia, distensão abdominal, dificuldade na progressão da dieta, letargia e vômitos, entre outros. Ainda não se sabe se os recém-nascidos com SARS-CoV-2 apresentam risco aumentado de complicações graves, o que seria de esperar tendo em vista a sua imaturidade imunológica, especialmente a dos prematuros. No entanto, por enquanto, os poucos casos descritos no período neonatal na China e Itália não apresentaram quadros graves.10,12,17,23,24

Diante da presença de sintomas sugestivos de infecção, os exames laboratoriais também são inespecíficos. O hemograma precoce pode ser normal ou apresentar leucopenia com linfopenia e/ou plaquetopenia. Outras alterações podem ser encontradas como elevação de CPK, fosfatase alcalina (FA), transaminases (TGO e TGP) e DHL. Não há relatos na literatura do comportamento desses exames no período neonatal. Assim, diante da suspeita diagnóstica da infecção, o pedido de exames subsidiários deve ser individualizado.10,19

Em relação a exames de imagem, na radiografia ou ultrassonografia de tórax podem ser encontradas evidências de pneumonia, com opacidade em vidro fosco uni- ou bilateral, múltiplas áreas lobulares ou subsegmentares de consolidação. Na radiografia de abdome é possível encontrar sinais sugestivos de íleo paralítico. Embora a tomografia de tórax seja o exame com maior sensibilidade para detectar pneumonia por SARS-CoV-2.em adultos, a solicitação de tomografia em recém-nascido deve ser ponderada em relação à informação a ser acrescida com a realização do exame e a exposição à radiação no período neonatal e as preocupações a ela relacionadas. Quanto a outros exames de imagem, como a ressonância magnética, esses devem ser individualizados de acordo com as indicações e os riscos relacionados ao transporte dos recém-nascidos aos centros de imagem.19

Infecção de início precoce e SARS-CoV-2

Até o momento os estudos mostram recém-nascidos com sintomatologia leve e inespecífica para SARS-CoV-2, sem a descrição de casos com início precoce de sintomas, ou seja, nas primeiras horas ou primeiros dias de vida. Entretanto, recentemente, foram publicados dados de uma coorte de 33 neonatos de mães com COVID-19, em Wuhan, China. Dos 33 recém-nascidos, 3 (9%) apresentaram infecção precoce com o SARS-CoV-2, todos de evolução favorável, sem nenhuma morte. Um deles nascido de 40 semanas, por cesariana, com líquido amniótico meconial, apresentou no segundo dia de vida, letargia e febre. O raio-X de tórax foi compatível com pneumonia e os exames laboratoriais foram normais, com exceção da procalcitonina elevada. O RT-PCR em swabs anais e de nasofaringe foram positivos para SARS-CoV-2 no segundo e quarto dias de vida e negativos no sexto dia. O segundo paciente nasceu com 40 semanas por parto cesáreo e apresentou letargia, vômitos e febre logo após nascimento. Os exames laboratoriais mostraram leucocitose, linfopenia e aumento da fração MB da creatina quinase. O raio-X de tórax foi compatível com pneumonia. O RT-PCR foi positivo para SARS-CoV-2 em swabs de nasofaringe e anal no segundo e quarto dias de vida e negativos no sexto dia. O terceiro recém-nascido foi um prematuro de 31 semanas e 2 dias, nascido por cesariana por sofrimento fetal. O paciente foi reanimado em sala de parto e o Boletim de Apgar foi de 3 /4/ 5 respectivamente no 1º, 5º e 10º minutos de vida. Evoluiu com síndrome do desconforto respiratório e pneumonia confirmada por raio-X de tórax. O neonato foi colocado em ventilação não invasiva e evoluiu com sepse por Enterobacter agglomerates, havendo, no hemograma leucocitose e trombocitopenia, que melhoraram com tratamento antimicrobiano. O RT-PCR foi positivo para SARS-CoV-2 no segundo e quarto dias de vida e negativo no sétimo.25 Consistente com outros estudos, os sintomas da maioria dos recém-nascidos dessa coorte  foram leves, o prognóstico foi favorável e, nos casos sintomáticos, há que se considerar também a prematuridade, asfixia e a sepse que podem ter se sobreposto ao diagnóstico de COVID-19. Quanto à via de transmissão, nessa coorte não foram investigados placenta, líquido amniótico ou sangue de cordão. A precocidade do aparecimento de sinais clínicos e também de identificação do SARS-CoV-2 em secreções de nasofaringe e anal não permite descartar a transmissão vertical, mas também não há como comprová-la. A presença do SARS-CoV-2 em secreção de vias aéreas superiores e em região anal também poderia ser de origem materna. Por isso, a implementação de rigoroso controle de infecção, quarentena de mães infectadas e monitoramento dos neonatos de risco para COVID-19 são tão importantes.21

Definição de caso suspeito

Os casos suspeitos em recém-nascidos são:19

  • Recém-nascidos de mães com histórico de infecção por COVID-19 entre 14 dias antes do parto e 28 dias após o parto;
  • Recém-nascidos diretamente expostos a pessoas infectadas pelo COVID-19 (familiares, cuidadores, equipe médica e visitantes).

Confirmação diagnóstica

O SARS-CoV-2 pode ser detectado no trato respiratório superior (nasofaringe e orofaringe), trato respiratório inferior (aspirado endotraqueal ou lavado broncoalveolar), sangue e também nas fezes.4,15,26

Os testes sorológicos ou testes rápidos para o diagnóstico de SARS-CoV-2 ainda estão sendo desenvolvidos e/ou validados. A dosagem de anticorpos específicos para SARS-CoV-2 do tipo IgG e IgM começa a ser estudada, mas há necessidade de conhecimento da cinética desses anticorpos na COVID-19, especialmente em gestantes e em recém-nascidos.19-21

Portanto, para o diagnóstico definitivo, é necessário o resultado positivo em métodos baseados em biologia molecular, como a reação de RT-PCR, em amostras do trato respiratório com coleta de swab (uma amostra de cada nasofaringe e uma amostra da cavidade oral). Até o momento, a coleta de material está indicada para recém-nascido com sintomas respiratórios, configurado como caso suspeito.4,26

Tratamento e Prevenção

Até o momento não existe tratamento específico para a COVID-19. O RN deve, portanto, receber tratamento de suporte, com rigorosa monitorização clínica, especialmente dos sinais respiratórios e gastrointestinais. 19

Concluindo

Ainda há muito o que se definir sobre a doença especialmente em recém-nascidos, mas à medida que a pandemia se expande, informações adicionais poderão ajudar no melhor entendimento fisiopatológico da doença, formas de transmissão e consequente melhora no diagnóstico precoce e tratamento. No momento sabe-se que a prevenção é a melhor forma de controlar a propagação da doença.

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