Como abordar a criança com infecção respiratória de repetição

Dra. Beatriz Tavares Costa Carvalho *
Dr. Pérsio Roxo Júnior **
Dra. Fabíola Scancetti Tavares ***

As infecções respiratórias de repetição (IRR) acometem um número significativo de crianças com menos de 6 anos de idade.

Os critérios mais utilizados para definição de IRR são: ausência de quaisquer doenças de base que justifiquem as infecções de repetição (imunodeficiência primária ou secundária, fibrose cística, malformações das vias aéreas, síndrome dos cílios imóveis), além da presença de, no mínimo, uma das seguintes condições:

1. seis ou mais infecções respiratórias por ano;
2. uma ou mais infecções respiratórias mensais;
3. três ou mais infecções anuais do trato respiratório inferior.

De uma maneira geral, os pacientes geralmente não apresentam infecções graves, mas sim, devido ao aumento da exposição a agentes infecciosos do meio ambiente nos primeiros anos de vida, especialmente durante o outono e inverno. Desta forma, as características, gravidade e duração das infecções são semelhantes àquelas apresentadas por crianças normais, não havendo acometimento de outros sistemas como gastrintestinal, nervoso e pele.

Alguns aspectos são importantes para o pediatra:

1. Identificar se a criança apresenta alguma doença de base. A presença de infecções com características similares, como pouca gravidade e de curta duração é bem diferente das infecções graves com curso prolongado e complicações, às vezes causadas por agentes oportunistas, crescimento inadequado e, não raro, uma história familiar com morte precoce na família.  Uma história clínica e exame físico detalhados são, na maioria das vezes, suficientes para excluir doenças mais graves.
2. Dar atenção aos fatores de risco que contribuem para causar IRR em crianças (Tabela 1) e tentar removê-los.
3. Reconhecer a existência de imaturidade do sistema imunológico, que predispõe infecções de repetição nos primeiros anos de vida, sem que necessariamente a criança tenha alguma doença de base. O número destas infecções reduz com a idade, à medida que o sistema imunológico se torna mais “maduro”.
4. Identificar atopia. Os sintomas de rinite alérgica se confundem com os de infecções das vias aéreas e a criança é freqüentemente diagnosticada erroneamente como apresentando viroses de repetição e não realiza tratamento adequado da alergia. Crises de asma são muitas vezes equivocadamente diagnosticadas como broncopneumonias de repetição.
5. Presença de refluxo gastresofágico, que com freqüência causa tosse noturna, sendo confundido com infecções.

Tabela 1. Fatores de risco para aumento de infecções respiratórias em crianças saudáveis.
•	Freqüentar creche ou escolinha
•	Irmãos mais velhos
•	Exposição à fumaça de cigarro
•	Poluição atmosférica
•	Casa com muitas pessoas
•	Baixo nível sócio-econômico.
	(Adaptado de Towns S, Wong M, 2000)

As infecções do trato respiratório inferior são mais graves, requerendo maior atenção do pediatra. Pneumonia de repetição é definida como dois ou mais episódios no último ano ou mais que três episódios em qualquer época da vida, com melhora radiológica entre os episódios. Muitas são as causas de pneumonia na infância (Tabela 2), que devem fazer parte da avaliação do paciente.

Tabela 2. Causas de pneumonia de repetição na criança.
Prematuridade, ventilação mecânica Asma
Síndromes aspirativas:
• Incoordenação à deglutição	• Corpo estranho
• Refluxo gastresofágico	• Fenda laringotraqueal
• Fístula traqueoesofágica
Doença metabólica hereditária:
• Fibrose cística	• Deficiência de alfa 1 anti•tripsina
Compressão de vias aéreas:
• Anel vascular	• Cisto congênito
• Anomalias brônquicas	• Neoplasia
• Seqüestro pulmonar
Alterações da imunidade (imunodeficiências):
• Síndrome de Hiper-IgE	• Hipogamaglobulinemia
• Síndrome de DiGeorge	• Imunodeficiência combinada grave
• Doença granulomatosa crônica	• Infecção pelo HIV
	(Adaptado de Towns S, Wong M, 2000)

As Imunodeficiências Primárias (IDP), que até a alguns anos eram consideradas como meras curiosidades médicas, atualmente, devem ser encaradas como qualquer outra doença diagnosticada na rotina ambulatorial. Trata-se de distúrbios de um ou mais componentes do sistema imunológico, sendo a quase totalidade dos casos de caráter congênito e hereditário.

Há uma notável preponderância no sexo masculino (5:1) já que algumas IDP são ligadas ao cromossomo X. Os sintomas clínicos iniciam-se predominantemente em crianças, embora alguns pacientes sejam diagnosticados em idade adulta. As formas de herança conhecidas são recessiva ligada ao X, autossômica recessiva e autossômica dominante. Há IDP de padrão não definido, mas com ocorrência familiar. Na prática, é muito importante a definição do tipo de herança para que o aconselhamento genético seja instituído o mais precocemente possível.

Estima-se que a prevalência das IDP seja de 1:10.000, mas varia de acordo com o tipo de IDP. Na maioria das casuísticas nacionais e internacionais, as IDP humorais (envolvendo defeitos de linfócitos B e anticorpos) são as mais freqüentes e as IDP do sistema complemento as mais raras. A deficiência seletiva de IgA é a mais freqüente (1:333 a 1:700), enquanto há outras IDP muito mais raras, como a imunodeficiência comum variável (1:75.000), a doença granulomatosa crônica (1:200.000) e a imunodeficiência combinada grave (1:30.000 ).

As manifestações clínicas mais freqüentemente observadas nas IDP são infecções de repetição por microorganismos específicos ou por germes de baixa virulência. Embora as infecções possam ser de pequena gravidade, na maioria das vezes os quadros infecciosos apresentam evolução prolongada, resposta inadequada à antibioticoterapia habitualmente utilizada e elevados riscos de complicações e hospitalizações. Pacientes com IDP podem apresentar, também, reações adversas graves após administração de vacinas constituídas de patógenos vivos, como por exemplo, BCGite em pacientes com imunodeficiência combinada grave ou desenvolvimento de poliomielite vacinal em pacientes com agamaglobulinemia.

O tipo de patógeno e a localização das infecções podem sugerir a natureza do distúrbio imunológico (Tabela 3). Imunodeficiências humorais cursam com infecções respiratórias e gastrintestinais por bactérias encapsuladas e enterovírus. Deficiências da imunidade celular ocasionam infecções graves por vírus, fungos e micobactérias. Indivíduos portadores de deficiências de componentes do sistema complemento geralmente apresentam infecções por bactérias piogênicas, sendo freqüente as do tipo Neisseria, além de doenças auto-imunes. Deficiências fagocíticas cursam com infecções cutâneas, respiratórias, neurológicas e do sistema retículo-endotelial por estafilococos, bactérias gram negativas e fungos.

Por outro lado, outras condições podem, também, estar associadas às IDP, como quadros alérgicos graves, asma, neoplasias do sistema linfo-hematopoiético, autoimunidade, doença inflamatória crônica intestinal e endocrinopatias.

Tabela 3. Características das Imunodeficiências Primárias (IDP).
Caracte-rísticas	Defeito predominante de célula T	Defeito predominante de célula B	Defeito de Fagócito	Defeito de Complemento
Idade de início	Precoce: 2-6 meses	Precoce, após os anticorpos maternos serem catabolizados: 5-12 meses, final da infância ou adulto	Precoce	Qualquer idade
Patógenos mais freqüentes	Micobactérias, Pseudomonas, CMV, EBV, varicela, enterovírus, Candida, P. carinii	S.pneumoniae, Hib, S.aureus, Campylobacter, enterovírus, Gardia, criptosporidium	S.aureus, Pseudomonas, Serratia, Klebsiella, Candida, Nocardia, Aspergillus	Neisseria, E. coli
Órgãos mais afetados	Crescimento inadequado, diarréia, candidíase	Infecções sino-pulmonares, sintomas gastro-intestinais, malabsorção, artrites, meningoencefalite	Celulite, abscessos, adenite, periodontite, osteomielite	Meningite, artrite, septicemia, infecções sino-pulmonares
Caracte-rísticas especiais	Doença enxerto-versus-hospedeiro causada pelas células maternas, ou transfusão de sangue não irradiado, BCGíte, tetania hipocalcêmica	Autoimunidade, linfoma, timoma, paralisia pela vacina da pólio	Retardo na queda do coto umbilical, dificuldade de cicatrização	Vasculites, LES, dermatomiosite glomerulo-nefrite, angioedema
(Adaptado de Woroniecka M, Ballow M, 2000)

Quatro aspectos importantes para que o pediatra possa suspeitar de IDP:

• História e exame físico compatíveis;
• Infecções por patógenos específicos e/ou de baixa virulência;
• Concomitância de síndromes genéticas;
• História familiar positiva.

Com relação à história clínica é importante se questionar sobre os aspectos já comentados neste texto, no tocante ao padrão das infecções. Com relação ao exame físico, o pediatra deve estar atento à evolução pôndero-estatural e presença de caracteres fenotípicos anormais (fácies, tipo de cabelo, presença de alterações cutâneas). Ausência de tonsilas palatinas (na ausência de cirurgia) ou de gânglios linfáticos é um forte indício de deficiência de anticorpos.

No tocante à história familiar, é importante se questionar sobre consangüinidade entre os pais, antecedentes de infecções recorrentes, morte por infecções graves, neoplasias ou autoimunidade em outros membros da família, e abortamento espontâneo na mãe, sem causa conhecida.

Com o intuito de facilitar o raciocínio clínico acerca dos pacientes que carecem de investigação, a Fundação Jeffrey Modell www.info4pi.org juntamente com a Cruz Vermelha Americana publicaram, em 1999, os Dez Sinais de Alerta para Imunodeficiência Primária (Tabela 4). A presença de 1 ou mais destes 10 sinais de alerta torna obrigatória a investigação para uma possível IDP. Esses sinais foram adaptados ao nosso meio pelo Grupo Brasileiro de Imunodeficiência – BRAGID.www.bragid.org.br

Tabela 4. Os 10 Sinais de Alerta para Imunodeficiência Primária na Criança
•	Duas ou mais Pneumonias no último ano
•	Quatro ou mais novas Otites no último ano
•	Estomatites de repetição ou Monilíase por mais de dois meses
•	Abcessos de repetição ou ectima
•	Um episódio de infecção sistêmica grave (meningite, osteoartrite, septicemia)
•	Infecções intestinais de repetição / diarréia crônica
•	Asma grave, Doença do colágeno ou Doença auto-imune
•	Efeito adverso ao BCG e/ou infecção por Micobactéria
•	Fenótipo clínico sugestivo de síndrome associada a Imunodeficiência
•	História familiar de imunodeficiência
(Adaptado da Fundação Jeffrey Modell)

Finalizando, é de extrema importância que o pediatra esteja muito atento aos principais pontos de alerta para se pensar em IDP, de tal forma que os casos suspeitos sejam encaminhados para serviços de referência em Imunologia o mais precocemente possível, possibilitando a adequada investigação diagnóstica e a adoção de medidas terapêuticas específicas, melhorando o prognóstico e a qualidade de vida destes pacientes.

Referências bibliográficas:
Conley ME, Stiehm ER. Immunodeficiency disorders: general considerations. In: Stiehm, ER. Immunologic disorders in infants and children. 4th ed. Philadelphia: Saunders; 1996. p.201-52.

de Martino M, Ballotti S. The child with recurrent respiratory infections: normal or not? Pediatr Allergy Immunol 2007;18(Suppl):13-8.
Faden H. The microbiologic and immunologic basis for recurrent otitis media in children. Eur J Pediatr 2001;160:407-13. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11475577

Lederman, HM. The clinical presentation of primary immunodeficiency diseases. Clinical focus on primary immune deficiencies 2000;2:1-5. Disponível em: http://www.primaryimmune.org/pubs/clinic_focus/cf_aug00.pdf

Nafstad P, Hagen JA, Oie L, Magnus P, Jaakkola JJ. Day care centers and respiratory health. Pediatrics 1999;103:753-8. Disponível em: http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/abstract/103/4/753

Panitch HB. Evaluation of recurrent pneumonia. Pediatr Infect Dis J 2005;24:265-6.

Roxo Júnior P. Alergia e imunodeficiências em pediatria – abordagem prática. São Paulo: Ed. Tecmedd; 2006.

Schwartz B, Giebink GS, Henderson FW, Reichler MR, Jereb J, Collet JP. Respiratory infections in day care. Pediatrics 1994;94:1018-20.

The Joint Council of Allergy, Asthma, and Immunology , 2002.

Towns S, Wong M. Assessment of the child with recurrent respiratory infections. Aust Fam Physician 2000;29:741-6. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10958020

Woroniecka M, Ballow M. Office evaluation of children with recurrent infection. Pediatr Clin N Amer 2000;47:1211-24.

* Dra. Beatriz Tavares Costa Carvalho
Membro do Departamento de Alergia e Imunologia da SPSP – gestão 2007-2009; Professora Adjunto da Disciplina de Alergia, Imunologia Clínica e Reumatologia do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, São Paulo, SP.

** Dr. Pérsio Roxo Júnior
Membro do Departamento de Alergia e Imunologia da SPSP – gestão 2007-2009; Professor Doutor do Departamento de Puericultura e Pediatria da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP, Ribeirão Preto, SP.

*** Dra. Fabíola Scancetti Tavares
Médica do Hospital Universitário da Universidade de Brasília; Mestre em Ciências da Saúde pelo Programa de Pós-graduação em Pediatria da UNIFESP, São Paulo, SP.

Texto enviado em 21/04/2008.

Texto divulgado em 6/05/2008.