Relatora: Dra. Silvia Chedid
Mestre e Doutora em Odontopediatria pela Universidade de São Paulo (FO-USP) e membro do Grupo de Trabalho Saúde Oral da SPSP
O intuito deste “saiba mais” é trazer maiores esclarecimentos sobre possibilidade de utilização racional e segura de fluoretos em dentifrícios, tema já abordado no texto Protocolo para higiene oral e o uso de flúor.
Introdução
O dentifrício Fluoretado é um dos meios utilizados na prevenção da cárie dentária.
Juntamente com a fluoretação das águas têm sido o método de maior eficiência na redução da cárie dentária nos níveis atuais. (1,2,3,4)
Hoje a “geração cárie zero” é mencionada como possível devido aos meios de prevenção baseados no uso de fluoretos (água de abastecimento fluoretada e uso de dentifrícios fluoretados). A redução significativa dos níveis mundiais de cárie dentária, apesar do aumento do consumo de açúcares na dieta é uma realidade. (1,2,3,4,5)
O íon Fluoreto é conhecido na odontologia há muito tempo e seus mecanismos de ação estão bastante elucidados na literatura. Alguns mitos quanto à sua utilização foram estabelecidos ao longo dos anos e devem ser clarificados à luz das evidências científicas atuais. (5)
Por exemplo: durante muitos anos acreditou-se que o flúor ingerido durante a gravidez e durante a fase de formação dos dentes poderia conferir ao esmalte dentário maior resistência à cárie. Hoje, sabe-se que isto não ocorre. A maior atuação preventiva do flúor é local e não sistêmica, assim, sua presença constante no meio bucal é a base da prevenção da cárie. Por muito tempo acreditou-se que era importante a remoção completa do biofilme (placa dentária). A escovação perfeita não existe e não é possível “esterilizar” a cavidade oral. As bactérias causadoras da cárie dentária são naturais do meio bucal. Assim, a cárie acontece por um desequilíbrio das condições orais normais. Este desequilíbrio é desencadeado por uma dieta rica em sacarose, carboidratos e, principalmente pela falta de higiene regular (Tabela 1).
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FARMACOCINÉTICA DO FLÚOR E DINÂMICA DO DESENVOLVIMENTO DA CÁRIE
Quando escovamos os dentes com dentifrício fluoretado, mesmo sem preciosismo, banhamos a cavidade oral com flúor e este, em presença de desafio cariogênico, é capaz de prevenir a desmineralização do esmalte dentário evitando sua cavitação.
Isto ocorre quando a escovação é constante, pois proporciona ao meio bucal condições também constantes de reposição das estruturas minerais perdidas, devido, o desafio cariogênico da dieta. Ou seja, mesmo perdendo mineral devido dietas cariogênicas, a escovação diária com dentifrício fluoretado proporciona a possibilidade de reposição mineral às estruturas do esmalte. Podemos dizer que o íon flúor funciona como um agente “catalizador” de minerais perdidos do dente para o meio trazendo-os de volta para o esmalte dentário.
Assim, mesmo com o aumento da ingestão de açúcares na dieta das populações, a cárie dentária vem diminuindo sua incidência mundial.
Estas informações estão bastante estabelecidas na literatura e são a base da redução de cárie dentária nos níveis mundiais atuais. (1,2,3,5)
É importante entender que para que todo este mecanismo de proteção de perda mineral ocorra a concentração de fluoretos no dentifrício não deve ser menor que 1.100ppmF. Até o presente momento não há evidências de que dentifrícios de baixa concentração (440ppmF, 550ppmF ou 250ppmF) sejam eficazes na reposição de perda mineral como ocorre com a concentração de 1.100ppmF. (6,7,8,9) Com relação a dentifrícios sem a presença de flúor fica claro que não há sentido em sua utilização, pois não há nenhuma evidência científica que suporte a utilização de dentifrício sem fluoretos com o intuito de prevenir cárie dentária. (4,5,6,7,8,9)
Como mencionado acima há várias formas de utilização de fluoretos para a prevenção de cárie dentária e o dentifrício fluoretado é uma delas. Importante mencionar que a discussão maior para o Brasil é a prevenção de cárie dentária e seu risco de desenvolvimento.
O perfil epidemiológico de cárie no Brasil, segundo senso 2010 (IBGE-2010) para crianças de até 5 anos apresentou redução de 17% de dentes decíduos com experiência de cárie desde 2003. Porém, a prevalência e gravidade ainda continuam altas e com alto percentual (mais de 80%) de dentes não tratados (cariados). Assim, em 2003 o índice era de 2,8 e em 2010 passou para 2,3. (10)
Estes dados mostram a importância da necessidade de prevenção de cárie para a população brasileira infantil(11) (Figura 1).
Figura 1 – Fluorose leve
A utilização de fluoretos de acordo com o risco de desenvolvimento de cárie (RISCO À CÁRIE) apresenta o uso coletivo e individual (profissional no consultório)
Em termos coletivos, os índices de cárie encontrados na população brasileira, conforme mencionado acima demandam ações coletivas de prevenção (IBGE, 2003/2010 – Figura 1)(11).
A política de saúde pública para prevenção de cárie dentária no Brasil contempla a fluoretação das águas de abastecimento público e a utilização de dentifrício fluoretado. O programa Brasil Sorridente já distribuiu mais de 40 milhões de escovas e dentifrícios fluoretados à população. (12,13)
Em termos individuais considera-se que o profissional deva levar em conta o RISCO DE CÁRIE de seu paciente. Dependendo do risco há possibilidade de diversas formas de utilização de fluoretos: dentifrícios, aplicações tópicas profissionais (géis, mousses, vernizes), soluções para bochechos. (5,14,15)
O risco a carie pode ser dividido em: Baixo, Médio, Alto.
Entende-se que no consultório particular (uso individual) o dentista é soberano e responsável pela identificação da atividade de cárie de seu paciente e pela prescrição de terapêutica de flúor. O profissional deve conhecer e estar apto para definir qual é a condição específica de seu paciente. O dentista define se o paciente apresenta baixo, médio ou alto risco a carie.
O cirurgião dentista e os profissionais ligados a saúde devem orientar quanto à qualidade da escovação, checar se esta vem sendo bem realizada e EDUCAR o paciente e a família. O pediatra e odontopediatra têm grande responsabilidade nestes importantes processos. Estas orientações educacionais devem acontecer no Pré-Natal Odontológico, na erupção do primeiro dente, no monitoramento do crescimento e evolução da dentadura da criança, adolescente até a idade adulta. O risco ou atividade de cárie não é estático. Ele pode mudar dependendo da fase de vida do indivíduo. Cabe ao dentista ou odontopediatra acompanhar estes diferentes momentos, alterar a prescrição de fluoretos quando necessário, orientar o paciente, EDUCANDO a família e o indivíduo para o cuidado ou autocuidado.
Os procedimentos preventivos para os diferentes riscos à cárie são:
BAIXO RISCO: nestes pacientes somente a utilização de dentifrício fluoretado (1.100ppmF) é recomendado. Nos pacientes de baixa atividade de cárie, não é necessário nenhum tratamento tópico em consultório de utilização de flúor. Aqui cabe o reforço EDUCACIONAL sobre higiene e o monitoramento de sua eficácia, dieta, hábitos familiares e individuais. Retornos de controle semestrais.
MEDIO RISCO: nestes pacientes, além da utilização de dentifrício fluoretado (1.100ppmF) deve-se introduzir a aplicação tópica de fluoretos. Podem ser bochechos fluoretados, géis, mousses ou vernizes. A freqüência de utilização vai depender da situação encontrada pelo profissional e níveis de melhora. Nesta situação a EDUCAÇÃO quanto a higiene com dentifrício fluoretado deve ser reforçada bem como a orientação quanto a dieta, higiene, hábitos deletérios familiares e individuais. Os retornos para controle são trimestrais. Estes pacientes devem ser tratados até que seu risco volte a ser baixo. (5,15)
ALTO RISCO: Além do enfoque na escovação com dentifrício fluoretado (1.100ppmF) devemos realizar controle intenso e de maior freqüência do uso de fluoretos tópicos. Assim, este paciente pode ser tratado com enfoque na EDUCAÇÃO e orientação quanto à higiene, bochechos e aplicações tópicas já mencionadas. Os retornos podem ser mensais onde reforçamos o controle da escovação, dieta e novas condutas tópicas até que o risco diminua para médio, retornos trimestrais e até que o risco diminua para baixo com retornos semestrais.
Os pacientes menores de dois anos são considerados de ALTO RISCO à cárie pois esta faixa etária apresenta evidente dificuldade de manipulação não somente pelo profissional durante as consultas, como para os pais ou cuidadores para a realização da escovação.
Desta forma o uso de dentifrício fluoretado está indicado. Importante salientar que a função do dentista como EDUCADOR nesta fase é fundamental. A orientação de utilização de pequenas quantidades de dentifrício na escova dental infantil é muito importante. O monitoramento e supervisão dos pais ou cuidadores deve ser constante.
Fluoretos ingeridos em excesso durante a fase de desenvolvimento do esmalte dental podem causar FLUOROSE. A fluorose é um defeito do esmalte dentário. Este defeito do esmalte pode ser classificado em: muito leve (manchas brancas muito pequenas), leve (manchas brancas pequenas), moderadas (manchas brancas maiores) severas e muito severas (manchas acastanhadas de maior intensidade).
Regiões onde a água de abastecimento público é fluoretada podem apresentar índices de fluorose classificadas em muito leve ou leve. (10,12) A Fluorose segundo IBGE – SB Brasil 2010, encontrou que 16,7% das crianças de 12 anos apresentavam fluorose, sendo 15,1% representados pelos níveis de severidade muito leve (10,8%) e leve (4,3%).
Estudos recentes têm demonstrado baixa percepção estética de fluorose pela população. A cárie dentária e o mau posicionamento dos dentes estão entre as maiores queixas por parte da população. (16,17,18)
Além disso, há fraca evidência de que o dentifrício fluoretado ingerido por crianças menores de 12 meses de idade esteja relacionado ao desenvolvimento de fluorose. (19) Ainda assim, com o intuito de evitar o aparecimento deste tipo de manchamento nos dentes permanentes a orientação protocolar é a utilização de dentifrícios fluoretados em pequenas quantidades. (20) Há evidências de que a diminuição da quantidade de dentifrício fluoretado (1.100ppmF) durante a escovação não reduz sua eficácia anticárie e pode assegurar menor risco de desenvolvimento de fluorose. (8,9,20)
A discussão está na padronização de pequenas quantidades. Desta forma, quantidades como grão de ervilha, grão de arroz, arroz cozido, cru, arbóreo, lentilha, fina camada, “sujadinha” na escova, dentre outras orientações são tentativas de apresentar parâmetros quantitativos aos pais ou cuidadores para a utilização de pequenas quantidades de dentifrício. A literatura reporta 0,30g (seria o equivalente ao grão de ervilha) na escovação uma vez ao dia ou 0,15g a 0,1g na escovação (grão de arroz ou fina camada) duas vezes ao dia.
Esta quantificação é empírica e há estudos demonstrando que mínimas quantidades (0,025g) são eficazes na prevenção de cárie e podem ser seguras quanto ao risco de desenvolvimento de fluorose. (20,21)
Dentifrício não é alimento e não deve ser ingerido em excesso. Ninguém come dentifrício na idade adulta, então, os pais ou cuidadores devem ser orientados sobre a segurança de ingestão de pequenas quantidades de dentifrício.
No caso de crianças que não apresentam amadurecimento motor para expelir conteúdos líquidos da cavidade oral a orientação sobre uso de pequenas quantidades deve ser bem enfatizada através de demonstrações e repetições do procedimento pelos cuidadores no consultório.
Situações pontuais e específicas que fujam às regras protocolares estabelecidas de utilização de fluoretos são passíveis do bom senso profissional para adequar o controle de risco de desenvolvimento de carie às necessidades individuais de seus pacientes quanto à utilização de flúor. Assim, o profissional tem autonomia na prescrição individual. O odontopediatra nestas situações deve avaliar juntamente com a família a situação de risco de cárie e de fluorose para a definição da melhor prescrição em termos de terapia de flúor. (9)
A água fluoretada é sabidamente causadora de fluorose leve e muito leve. Pacientes que não queiram correr risco algum de desenvolvimento de fluorose devem entender isto e serem co-responsáveis na prescrição individual para restrição ao uso de fluoretos e risco de desenvolvimento de cárie. Cabe ao odontopediatra, nestes casos, utilizar seu conhecimento profissional para utilizar os recursos alternativos como medidas anticárie. Assim, água mineral sem flúor, dentifrício sem flúor ou de baixa concentração podem ser utilizados em situações de critério profissional e familiar. Os retornos de controle ao consultório também devem ser adequados a esta situação de risco à cárie.
No entanto, estas são situações pontuais. Não se deve trocar a prevenção de fluorose (estética) por cárie (saúde).
O desenvolvimento de lesões cariosas é um processo dinâmico que necessita de atuação constante. Quando os cuidados em relação ao uso de fluoretos e a quantidade de creme dental são respeitados e ainda assim, a fluorose é desenvolvida, esta poderá ocorrer em níveis de baixo comprometimento da estética dental.
As recomendações para o uso de dentifrício fluoretado em crianças é unânime na maioria das Associações importantes relacionadas à Saúde. A recomendação para seu uso em crianças menores de 2 nos de idade pode variar de acordo com a realidade regional. A SPSP apresenta recomendação para a utilização de fluoretos em dentifrícios alinhada a realidade nacional, bem como com a maioria destas Associações.
Abaixo listadas as Associações Nacionais e Internacionais e suas recomendações.
1-Associação Brasileira de Odontologia (ABO). Evidências para o uso de fluoretos. www.abo.org.br/jornal/116/artigp.php
2-Associação Brasileira de Odontologia. Odontopediatria- crème dental infantil com flúor. www.abodontopediatria.org.br
3-Associação Paulista de Odontopediatria (SPO) (arquivo1)
4-Associação Gaucha de Odontopediatra. .www.agoped.com.br.
5-MINISTERIO DA SAÚDE. Brasil. Guia de recomendações para o uso de fluoretos no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde; 2009. 53p.
6-American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) Uso de fluoretos coletivo. www.aapd.org/media/Policies_Guidelines/P_FluorideUse.pdf
7-American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) Uso de fluoretos clínico. www.aapd.org/media/Policies_Guidelines/G_FluorideTherapy.pdf
8-American Academy of Pediatric (AAP). Dentifrícios. www.aap.org/commpeds/dochs/oralhealth/pact/ch6_sect5.cfm
9-European Academy of Pedidtric Dentistry (EAPD). Guidelines on the use of fluoride in children. http://www.eapd.gr/dat/6E2FA8E1/file.pdf
REFERÊNCIAS
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2-Marinho VC, Higgins JP, Logan S, Sheiham A. Topical fluoride (toothpastes, mouthrinses, gels or varnishes) for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD002782. Review.PMID: 14583954 [PubMed – indexed for MEDLINE]
3-Marinho VC. Cochrane reviews of randomized trials of fluoride therapies for preventing dental caries. Eur Arch Paediatr Dent. 2009 Sep;10(3):183-91. Review.PMID: 19772849 [PubMed – indexed for MEDLINE]
4-Tenuta LMA, Cury, JA. Fluoride: its role in Dentistry. Braz. Oral Res. 2010; 24(Spec Iss 1):9-17.
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9-Wong MC, Clarkson J, Glenny AM, Lo EC, Marinho VC, Tsang BW, Walsh T, Worthington HV: Cochrane Reviews on the Benefits/Risks OF Fluoride Toothpaste. J Dent Res, 2011.
10-IBGE. Estatística-população. Censo Demográfico 2000. Disponível em: http://www.ibge.gov.br (2004 mar. 10).
11- Moyses ST. Simpósio AGOPED – Set/2011.
12-Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Coordenação Nacional de Saúde Bucal. Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal. Brasília: Ministério da Saúde; 2004/2010.
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Texto divulgado em 14/12/2011.
