Pediculose: novas abordagens para uma antiga doença

Relator: Dr. Tadeu Fernando Fernandes
Vice-presidente do Departamento de Pediatria Ambulatorial e Cuidados Primários da SPSP e Presidente-Diretor da Diretoria Regional de Campinas da SPSP

 

I – Introdução

O habitat diferencia dois tipos de piolhos da família Pediculidae que infestam o ser humano: o piolho do corpo Pediculus humanus corporis e o piolho da cabeça Pediculus humanus capitis, ambos cosmopolitas, o primeiro com franca redução de prevalência nos paises industrializados, mas o segundo, em recrudescimento nos últimos 50 anos tornou-se um sério problema de saúde pública em todo o mundo¹.

A pediculose do couro cabeludo vem tomando importância como uma das ectoparasitoses que mais preocupam os responsáveis pela saúde da criança².

São múltiplos fatores implicados na disseminação do parasita, com destaque para a irregularidade nos hábitos de higiene corporal, a intimidade do relacionamento no ambiente escolar e a resistência aos agentes habitualmente empregados no tratamento³.

Outro importante fator de risco é a crescente utilização de creches e instituições coletivas de cuidado a crianças, acompanhando o processo de urbanização e os novos modos de organização familiar que vem ocorrendo no Brasil⁴.

A pediculose é uma infestação parasitária que atinge crianças de todos os estratos sociais, não é restrita às comunidades carentes, vários estudos epidemiológicos mostram a ocorrência dessa patologia em escolas privadas freqüentadas por abastadas classes sociais⁵.

As estatísticas existentes sobre pediculose no Brasil não demonstram, de maneira fiel, qual a porcentagem da população infestada. Mas para entender a dimensão do problema basta saber que em 2009 foram vendidos 10 milhões de unidades de produtos piolhicidas no país, número com significativa tendência de crescimento nos últimos anos⁶.

Estima-se que crianças nos Estados Unidos perderam de 12 a 24 milhões de dias aula, em 2008, por causa da política de afastamento escolar enquanto as lêndeas estivessem presentes⁷.

II – Pediculose do Couro Cabeludo

O Pediculus humanus capitis ou simplesmente piolho da cabeça é resistente a variação de temperatura, deposita seus ovos (lêndeas) próximo as raízes dos cabelos, presos por uma substância gelatinosa que se solidifica em minutos⁸.

Um piolho vive em média quatro a seis semanas, quando põe um total de 100 a 150 ovos (lêndeas). Estes ovos eclodem em torno de sete a nove dias, tornam-se maduros em uma semana e já começam seu ciclo parasitário, perfuram a pele do couro cabeludo e sugam seu alimento, o sangue, várias vezes ao dia⁸.

As lêndeas que permanecem na parte mais comprida dos cabelos, em sua maioria, são lêndeas ocas, mortas, as lêndeas vivas ficam próximas do couro cabeludo⁸.

Os parasitas adultos dificilmente são observados por serem pouco numerosos, sendo vistas, com mais freqüência, as lêndeas. Estas são ovais, branco-leitosas, fixadas próximas às raízes dos cabelos, sendo possível desloca-las ao longo destes, o que permite distingui-las facilmente da caspa, que se encontra solta entre os fios de cabelos⁹.

No couro cabeludo o parasita prefere as regiões occipital e auricular posterior, onde o prurido é mais intenso, conduzindo as infecções dermatológicas secundárias como o impetigo, furunculose e ao infartamento dos linfonodos correspondentes⁹.

O mecanismo de hipersensibilidade que se instala em torno de dez dias após a infestação é o responsável pela maioria das manifestações clínicas. Elas são devidas ao prurido e representadas por escoriações, crostas, pápulas, zonas exsudativas ou hemorrágicas⁹.

Um fato interessante acontece em algumas crianças que são pouco sensíveis às picadas dos piolhos (sub-sintomáticas ou assintomáticas). Não manifestam o prurido e acabam tendo grande infestação, servindo de foco de disseminação aos colegas. Outras ao contrário, ficam muito incomodadas quando têm apenas um piolho na cabeça¹⁰.

Deve-se suspeitar de pediculose em todo prurido do couro cabeludo, assim como de lesões impetiginizadas na região occipital. Em alguns pacientes sensibilizados podem ocorrer prurido generalizado e urticária¹⁰.

As crianças infestadas podem apresentar baixo desempenho escolar por dificuldade de concentração, conseqüência do prurido contínuo e distúrbios do sono. Crianças com infestação severa também podem desenvolver anemia devido à hematofagia do piolho¹¹.

Há relatos recentes de bullying contra crianças com pediculose¹².

O contágio é direto, pelo convívio com pessoas parasitadas, ou indireto pelo uso de bonés, tiara, toalhas ou roupas de cama¹³.

III – Tratamento não medicamentoso

Piolho não é um problema exclusivamente pessoal. É coletivo!

O tratamento da pediculose do couro cabeludo deve obrigatoriamente ter duas visões: uma individual e outra coletiva. Não basta tratar o paciente que esta procurando o serviço médico, a prescrição desse ou daquele produto piolhicida pode ter um custo elevado, mas com eficácia duvidosa, diante da crescente resistência desenvolvida e das frequentes reinfestações¹⁴.

É preciso envolver pais, professores e Centro de Saúde Regional para uma ação coletiva de prevenção e tratamento¹⁵.

É importante destacar que não existe um produto preventivo, não existe repelente, fórmulas caseiras podem até funcionar, mas os cuidados com as intoxicações se impõem¹⁵.

Mais importante que qualquer medicação é a penteação das lêndeas com pente bem fino e a catação dos piolhos realizada com meticuloso cuidado¹⁵.

Uma vez encontrados piolhos e/ou lêndeas na cabeça da criança, todas as pessoas que tenham contato direto com esse transmissor, devem fazer a penteação. Isto evitará que uma pessoa da casa ou da escola funcione como foco do parasita e provoque novas infestações¹⁵.

Alguns mitos têm que ser quebrados¹⁵:

• Piolhos não voam. Na classificação zoológica, os piolhos são insetos ápteros (sem asas). Podem passar de uma pessoa para outra de várias maneiras, mas voando, não. Também não passam ‘pulando’, como pulga. Acredita-se que a principal forma de transmissão dos piolhos de uma pessoa para outra, seja realmente o contato cabeça/cabeça e outras formas indiretas como compartilhar pentes, escovas, bonés, travesseiros, etc.
• Lavar a cabeça diariamente com xampus comuns não elimina o piolho. Eles são bastante resistentes à água quente do banho. Cabelo limpo e cheiroso pode sim, ter muitos piolhos.
• Cabelos curtos e lisos facilitam a visualização e catação, mas não reduzem o risco de infestação.

IV – Tratamento medicamentoso

O tratamento medicamentoso da pediculose da cabeça consiste na aplicação local de fármacos específicos para o extermínio dos parasitas sob a forma de xampus ou loções. Existe também o tratamento via oral, em comprimidos, cuja dose varia de acordo com o peso da pessoa acometida.

Ambos os tratamentos devem ser repetidos após 7 dias. Em casos de difícil tratamento, os melhores resultados são obtidos com a associação dos tratamentos sistêmico e local.

Tratamento tópico

1. Deltametrina é uma substância sintética obtida do ácido crisantêmico, extraído da flor do crisântemo (Chrysanthemum cinerariaefolium). A deltametrina apresenta elevado coeficiente de segurança e baixa toxicidade. Possui considerável efeito residual e alto poder letal contra piolhos. Sua ação é seletiva e se dá após a absorção da substância através do exoesqueleto de quitina dos ectoparasitas. Uma vez no interior do piolho a deltametrina é transportada pela hemolinfa, fixa-se nos gânglios nervosos periféricos e nas estruturas motoras do sistema nervoso central, produzindo excitabilidade, incoordenação motora, paralisia, letargia e morte do parasita¹⁶.

O xampu deve ser aplicado no cabelo e couro cabeludo secos, deixar agir durante 5 minutos, depois lavar e enxaguar. Usar durante 4 dias consecutivos.

2. Permetrina é uma mistura de isômeros cis e trans de um piretróide sintético, atua na membrana da célula nervosa do parasita desregulando o canal de sódio da polarização da membrana provocando paralisia e morte do parasita. Menos de 2% da quantidade aplicada é absorvida sistemicamente, apresenta atividade residual por, aproximadamente, 14 dias¹⁶.

Aplicar o xampu nos cabelos e couro cabeludo secos deixando em contato com estas áreas por dez minutos, depois lavar, enxaguar bem e secar com uma toalha limpa. Uma dose única é recomendada, podendo em caso de persistência dos piolhos ser repetida outra aplicação após sete dias.

3. Monossulfiram apresenta baixa absorção pela pele e, quando isto ocorre, é rapidamente excretado, não metabolizado, pelas vias urinárias. Não existe na apresentação xampu, a forma sabonete é utilizada para lavar o cabelo e couro cabeludo, depois enxaguar e aplicar, com uma esponja, a apresentação solução de monossulfiram previamente diluída, para uma parte da solução, juntar 2 (adultos) ou 3 (crianças) vezes a mesma quantidade de água. Depois de 8 horas, lavar para remover o líquido aplicado. Após sete dias, repetir o tratamento¹⁶.

Lindano e benzoato de benzila estão em desuso, pela elevada freqüência de resistências e ocorrências de efeitos adversos, devendo ser substituídos pela permetrina, que raramente apresenta toxicidade¹⁷ e já consta na RENAME 2006 (Relação Nacional de Medicamentos Essenciais – Brasil 2006).

Nos últimos anos, o surgimento de resistência aos produtos comumente utilizados no tratamento tópico tem sido muito discutido. Considera-se como resistência ou falha de tratamento o encontro do piolho vivo 24 horas após um tratamento adequado¹⁸.

Quando expostas aos pediculicidas, as lêndeas saem do seu invólucro e desse modo recebem doses subletais, fato que explica a baixa ação desses fármacos sobre as lêndeas e a crescente resistência aos fármacos tópicos¹⁸.

Entretanto, a principal causa de falha no tratamento não é a resistência aos produtos e sim o tratamento incorreto. Dentre as causas de tratamento inadequado estão: ausência de aderência ao tratamento, o uso impróprio do produto e a não retirada das lêndeas viáveis¹⁸.

Para que o tratamento seja considerado eficaz, o pediculicida deve ser aplicado cuidadosamente, em volume adequado, em duas ocasiões diferentes, com uma semana de intervalo entre as mesmas¹⁸.

Os cabelos devem estar secos quando da aplicação do pediculicida. O uso do produto nos cabelos molhados reduz a eficácia do tratamento. A presença de água nos cabelos ocasiona a diluição do produto e também desencadeia o fechamento reflexo do aparelho respiratório traqueal do inseto, reduzindo a penetração do inseticida em seu organismo¹⁸.

Quantidades insuficientes é outro problema, principalmente em cabelos grandes e crespos. Dar especial atenção às regiões occipitais e retro auriculares durante a aplicação do pediculicida¹⁸.

A lavagem da cabeça e utilização de pente fino é importante para a retirada dos piolhos e lêndeas, que devem ser removidas em sua totalidade, já que os medicamentos não eliminam os ovos. Se as lêndeas não forem retiradas, darão origem a novos piolhos¹⁵.

Para facilitar a remoção das lêndeas, pode ser usada uma mistura de vinagre e água em partes iguais (1:1), embebendo os cabelos por meia hora antes de proceder a retirada com a passagem do pente fino ou manualmente, uma a uma, a acidificação causada pelo vinagre dissolve a gelatina fixadora da casca dos ovos¹⁵.

Os contactantes devem ser examinados e tratados, para evitar o risco de reinfestação. Recomenda-se o tratamento profilático das crianças que dormem no mesmo quarto. Desaconselha-se a exclusão da escola. Os pais devem ser notificados e o tratamento realizado antes do retorno escolar no dia seguinte¹⁵.

A detecção de piolhos vivos após 24 horas de um tratamento adequado sugere resistência ao tratamento. O tratamento deverá ser repetido com um pediculicida diferente do utilizado¹⁹.

A ivermectina de uso oral surgiu como opção para os casos resistentes¹⁹.

Tratamento sistêmico

1. Ivermectina é um antiparasitário de amplo espectro, derivado das avermectinas, uma classe isolada de produtos de fermentação do Streptomyces avermitilis. A ivermectina imobiliza os vermes induzindo uma paralisia tônica da musculatura. Os canais de cloro controlados pelo glutamato provavelmente servem como um dos locais de ação da ivermectina nos insetos¹⁹.

A atividade seletiva da ivermectina aos piolhos pode ser atribuída ao fato de que nos mamíferos, os canais iônicos mediados pelo GABA só estão presentes no cérebro e a ivermectina não atravessa a barreira hematoencefálica em situações normais; além disso, os nervos e as células musculares dos mamíferos não apresentam canais de cloro controlados por glutamato¹⁹.

A eficácia da ivermectina via oral no tratamento da pediculose, incluindo os casos resistentes foi demonstrada em vários estudos ^{19,20,21,22,23}.

Cada comprimido contem 6 mg de ivermectina e devem ser ingeridos com água. A dosagem recomendada para o tratamento da pediculose numa única dose oral visa fornecer aproximadamente 200 mcg de ivermectina por kg de peso corporal^{19,20,21,22,23}.

Peso Corporal (Kg)	Dose Oral Única
15 a 24	½ comprimido
25 a 35	1 comprimido
36 a 50	1 ½ comprimido
51 a 65	2 comprimidos
66 a 79	2 ½ comprimidos

Não foram estabelecidas a segurança e eficácia em crianças com menos de 15 kg¹⁸.

O Food and Drug Administration (FDA) ainda não indica a ivermectina para o tratamento da pediculose¹⁸.

Novas opções terapêuticas

Algumas opções terapêuticas estão aprovadas pelo Food and Drug Administration (FDA), mas ainda não disponíveis no Brasil¹⁸.

Um dos mais recentes e bem sucedidos são as preparações feitas com o malathion a 0,5% que contém cerca de 16% de terpenóides. A formulação do malathion misturado com um gel de hidroxipropilcelulose foi aplicado e deixado por 30 minutos em um grupo de crianças com pediculose, foi comparado com outro grupo que utilizou a tradicional permetrina solução a 1%²⁴.

Os resultados mostraram que o malathion foi eficaz em 98% dos casos, enquanto a permetrina em 50%, resultado provavelmente influenciado pela resistência dos piolhos a esse farmaco mais tradicional²⁴.

A US Food and Drug Administration (FDA) aprovou em Abril de 2009 uma novo método terapêutico para tratamento da pediculose, a loção de álcool benzílico a 5%. Essa loção é o primeiro e único medicamento de prescrição que mata piolhos por asfixia, sem o risco de neurotoxicidade e efeitos adversos²⁵.

Os piolhos sobrevivem respirando através de espiráculos que fecham em contacto com a maioria dos líquidos, permitindo um estado de animação suspensa que lhes permite sobreviver por horas, sem respiração. O álcool benzílico impede que os piolhos fechem os espiráculos, desse modo, asfixia o parasita em 10 minutos²⁵.

Aprovação do FDA foi baseada em dados de dois estudos clínicos com 628 indivíduos a partir dos 6 meses de idade, demonstrando que a loção de álcool benzílico a 5% aplicada entre dois a dez minutos com uma semana de intervalo, foi significativamente mais eficaz que o placebo para erradicação de piolhos. Duas semanas após o final do tratamento, mais de 75% dos doentes tratados permaneceu livre dos piolhos²⁵.

Pediculose é um problema mundial e novidades é o que não faltam, algumas anedóticas. A última vem dos EUA, com aprovação do FDA, trata-se de uma aparelho eletrônico para matar piolhos e lêndeas desenvolvido na Universidade de Utah, EUA, que consiste em um dispositivo que produz um volume de ar duas a três vezes maiores que o ar quente de um secador de cabelos normal, mas a uma temperatura menor, cerca de 60º Celsius. Ela resseca e “varre” os piolhos e lêndeas com jatos ar quente durante um tratamento único de 30 minutos.

Um recente estudo com esse aparelho foi publicado por Goates e colaboradores (Pediatrics 2009)²⁶. Foram testados seis diferentes métodos de tratamento com ar quente em um total de 169 indivíduos infestados com pediculose capilar.

A conclusão do estudo mostra que todos os seis métodos resultaram em alta mortalidade de ovos (88%), mas apresentaram sucesso variável para matar os piolhos adultos. O método com melhores resultados resultou em quase 100% mortalidade de ovos (lêndeas) e mortalidade de 80% dos piolhos incubados, sem nenhum efeito adverso e sem induzir resistência.

Conclusão

Existem vários tipos de tratamento para a pediculose do couro cabeludo, o médico deve estar atendo ao custo, modo de aplicação, mecanismo de ação, índices locais de resistência, adesão ao tratamento e principalmente o risco de reinfestação.

Independente da opção terapêutica, qualquer tipo de tratamento deve ser acompanhado de uma didática explicação sobre noções básicas de higiene como troca das roupas de cama e banho, higiene de pentes e escovas e lavagem de bonés, tiaras, fitas e outros adereços utilizados nos cabelos, associados a importância da catação manual dos piolhos e a penteação das lêndeas..

Tratar pediculose passa por uma importante barreira, quebrar de mitos e lendas, fórmulas mágicas, receitas caseiras com grandes riscos de intoxicações e queimaduras, e para essa missão é muito importante o grau de confiança na relação médico-paciente, empatia e educação quebram qualquer paradigma.

 

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