Um estudo realizado nos Estados Unidos, e publicado na revista Pediatrics de março de 2011, concluiu que a cirurgia bariátrica está associada a uma perda óssea significativa em adolescentes. Participaram do estudo 61 adolescentes que passaram pela cirurgia de redução do estômago visando perda de peso. A densidade óssea foi medida antes do procedimento e depois a cada três meses, durante dois anos.
O objetivo foi avaliar a perda óssea desses adolescentes e determinar o quanto dessa perda está relacionado com o emagrecimento após a cirurgia. Os resultados mostraram que, embora a densidade óssea estivesse apropriada para a idade dos adolescentes pesquisados após dois anos da cirurgia, é recomendado acompanhamento contínuo para determinar se a massa óssea estabiliza ou sofre alterações. Acredita-se que é na adolescência que se atinge a quantidade máxima de cálcio dentro do organismo, ou seja, o valor máximo de massa óssea. E sabe-se que quanto maior o pico de massa óssea, maior será a reserva de cálcio para o envelhecimento, e menor será a suscetibilidade a fraturas e problemas sérios de saúde, como a osteoporose.
Pediatrics 2011; 127: e956-e961
Comentários:
Dra. Maria Teresa R. A. Terreri
Professora Adjunta do Setor de Reumatologia Pediátrica do Departamento de Pediatria da EPM/Unifesp e Presidente do Depto. Científico de Reumatologia a SPSP.
Este artigo foi publicado em uma revista de pediatria importante no mês passado e se trata de um estudo americano sobre a influência da cirurgia bariátrica na massa óssea de 61 adolescentes que foram submetidos a este procedimento. A cirurgia bariátrica é realizada para redução de estômago em pacientes com obesidade extrema e a perda de peso é a conseqüência direta da cirurgia. Os autores acompanharam os pacientes e realizaram densitometria óssea periódica por dois anos (exame indicado para ver a perda de massa óssea) e observaram uma diminuição da massa óssea nos pacientes que foram operados quando comparada com a massa óssea pré cirúrgica e observaram que esta diminuição foi associada à perda de peso. Embora tivesse ocorrido perda de massa óssea esta ainda se encontrava em níveis adequados para a idade. Efeitos não desejáveis como a perda de massa óssea nos alertam para um futuro risco para a osteoporose. O adolescente está em uma fase de intenso acréscimo de massa óssea, até que o pico seja atingido no final da segunda década de vida. Prejuízos nesta aquisição podem levar a osteoporose e maior risco de fraturas na idade adulta.
Não podemos também esquecer que a cirurgia bariátrica pode levar à perda de massa óssea também por outro fator: a diminuição de alimentos e aqui incluídos os ricos em cálcio.
Um último comentário é sobre o número elevado de adolescentes que têm indicação de cirurgia bariátrica devido a erros alimentares graves e conseqüente obesidade extrema. A orientação do pediatra e os bons hábitos familiares evitam um grande número destas cirurgias e suas consequências, entre elas a perda de massa óssea.
Os autores concluem que estes pacientes têm de ser acompanhados para se observar se a diminuição de massa óssea estabiliza ou se piora na evolução.
Dr. Hamilton Cabral de Menezes Filho
Médico do setor de Endocrinologia Pediátrica do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas e Secretário do Depto. Científico de Endocrinologia da Sociedade de Pediatria de São Paulo
O peso pode influenciar a massa óssea. Por exemplo, a redução do peso ou o IMC baixo são considerados fatores de risco para a osteoporose pós-menopausa. Por outro lado, a obesidade também tem sido considerada um fator de risco para a redução da massa óssea e a obesidade. A este respeito devem ser considerados a origem em comum das células ósseas e dos adipócitos, ambos derivando de precursores mesenquimatosos. Acredita-se que na obesidade haja maior tendência para que os precursores se diferenciem em adipócitos e não em osteoblastos, de modo que o indivíduo obeso caracteriza-se por aumento do número de adipócitos e redução do número de células ósteoprogenitoras. Além disso, a distribuição da vitamina D no indivíduo obeso é alterada. O estoque do organismo em vitamina D é representado pela 25-OH Vitamina D2 e pela 25-OH Vitamina D3, ambas constituindo o calcidiol (ou 25-OH Vitamina D). A vitamina D é altamente lipossolúvel, e o aumento da massa gordurosa pode interferir na disponibilização da vitamina D.
Portanto, os adolescentes obesos, apesar de terem excessiva ingesta calórica e protéica, são freqüentemente insuficientes (ou mesmo deficientes) em vitamina D. Os adolescentes obesos também são incapazes, frequentemente, de ingerir as quantidades recomendadas de cálcio, mineral considerado fundamental para a mineralização da matriz osteóide, juntamente com o fosfato. Soma-se ainda o fato dos adolescentes obesos serem sedentários. Sabe-se que a atividade física, especialmente quando praticada antes do início da puberdade e contra a força da gravidade (portanto na posição vertical, e envolvendo impacto) representa importante fator determinante do pico de massa óssea. O indivíduo sedentário seguramente estará menos exposto ao sol, o que contribuirá para o prejuízo dos níveis da vitamina D.
A cirurgia bariátrica pode representar opção terapêutica para os adolescentes com obesidade mórbida, quando medidas clínicas não tiverem sido eficazes e os mesmos já apresentarem complicações relacionadas à obesidade. Na cirurgia envolvendo o bypass gástrico em Y de Roux o bolo alimentar é desviado do estômago para o íleo. Desse modo o duodeno e o jejuno serão excluídos da digestão. Devemos lembrar que o duodeno representa o principal sítio de absorção de cálcio, enquanto que a vitamina D proveniente da dieta na forma de colecalciferol ou ergocalciferol é absorvida no jejuno. Além disso, o fósforo também é absorvido no jejuno, além do íleo. Portanto, o bypass gástrico em Y de Roux interfere significativamente no metabolismo ósteomineral. Sem dúvida estas alterações podem ser responsabilizadas pelo hiperparatireoidismo secundário observado nos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. Embora o estudo em questão tenha identificado correlação positiva entre a perda de peso e a redução do conteúdo mineral ósseo nos 12 meses que se seguiram à intervenção cirúrgica, acreditamos que os distúrbios do metabolismo ósteomineral possam ter um importante papel na perda de massa óssea.
Cabe salientar que o pico de massa óssea é atingido entre os 20 e 25 anos de idade. Assim, a menor disponibilização de cálcio e vitamina D, a inatividade e fatores genéticos poderão comprometer significativamente a acreção mineral e resultar em reduzida massa óssea. A redução da massa óssea representará para estes pacientes fator de risco para outra doença crônica durante a idade adulta, além daquelas relacionadas à obesidade: a osteoporose. É fundamental, portanto, que os adolescentes obesos submetidos à cirurgia bariátrica sejam também avaliados no que diz respeito à adequação do metabolismo ósteomineral, e que o fornecimento de quantidades recomendadas de cálcio, vitamina D e fósforo seja garantido aos mesmos.
Texto publicado pela Diretoria de Assuntos Comunitários em 06/09/2011.
